건강보험 본인일부부담제

법적근거

「국민건강보험법」 제44조(비용의 일부부담) ① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다.

② 제1항에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부 부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 "본인부담상한액"이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다.

③ 제2항에 따른 본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다.

④ 제2항에 따른 본인일부부담금 총액 산정 방법, 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급 방법 및 제3항에 따른 가입자의 소득수준 등에 따른 본인부담상한액 설정 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

본인일부부담제의 도입취지

본인일부부담제는 요양급여비용의 일부를 요양급여를 받은 자가 부담하게 함으로써 급여비용 전액을 비용지급 주체인 공단이 부담할 경우 초래될 수 있는 보험재정 부담을 줄이고, 불필요한 남용·수진(의료쇼핑 등)을 억제함으로써 보험재정 악화를 방지하기 위하여 도입되었다.

병약한 가입자 또는 피부양자에 대한 반복된 보험급여로 보험재정이 압박을 받을 경우, 보험료 일괄 인상을 통해 보험재정의 집단적 수지균형을 유지하고자 한다면 고소득의 건강한 가입자가 손해를 보게 되는 불공평한 결과를 초래하여 건강보험 가입자 간 공동체의식이 저하될 수 있을 것이다.

이에 가입자별로 본인이 받은 급여의 액수, 횟수 등에 따라 보험료를 지불하도록 함으로써 소득수준에 따라 보험료를 부담하는 방식으로 인하여 초래된 불평등을 사후에 어느 정도 보완하고자 하는 것이다.

그러나 본인일부부담제가 남용·수진 및 보험재정 악화 방지, 사회보험의 공동체 의식 유지 등을 위하여 필요하다고 할지라도, 그 부담이 과도할 경우 건강보험에 대한 신뢰를 약화시키고 건강보험의 본래 취지인 경제적 취약계층에 대한 사회적 보호가 곤란해질 수 있다. 따라서 적정 본인부담 수준을 정하기는 대단히 어려운 문제이나 보험재정의 압박 정도, 가입자의 수진경향 등 주어진 구체적 여건을 종합적으로 고려하여 본인부담 수준을 합리적으로 결정하여야 한다.

본인일부부담제의 내용

요양급여비용 중 본인이 부담할 비용은 「국민건강보험법 시행령」 제19조 및 [별표 2] 규정에 의하여 입원 또는 외래별 요양기관 종별·소재지별, 의약분업예외환자 여부 등에 따라 산정한 비율로 한다. [별표 2] 는 장관이 정하여 고시하는 질병군과 요양 병원 환자에 대한 비용, 본인부담 면제대상 및 본인일부부담금 산정특례 대상을 규정하고 있다.

본인일부부담금 면제대상은 자연분만에 대한 요양급여와 「모자보건법」 제2조 제4호에 따른 신생아 및 장관이 정하는 기준에 해당하는 영유아에 대한 입원진료로서 장관이 정하는 요양급여를 받은 경우 등을 말하여, 이 경우에도 입원기간 중 식대의 100분의 50에 해당하는 금액은 면제하지 아니한다.

본인일부부담금 산정특례란 건강보험 보장성 강화를 위하여 「국민건강보험법 시행령」(별표 2] 제1호의 가목(입원진료의 경우)·나목(외래진료 및 고가특수의료 장비를 이용한 경우) 및 다목(약국 또는 한국희귀의약품센터의 경우)과 제2호(질병군 진료의 경우)의 규정에도 불구하고, 장관이 특별히 정한 경우 본인일부부담률을 달리하여 산정할 수 있는 대상을 말한다. 장관은 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」고시를 통하여 산정특례 대상 및 본인일부부담률을 정하고 있다.

한편, 「국민건강보험법 시행령」 제19조제4항에서는 이른바 '본인부담상제'를 규정하여 본인이 부담한 비용의 연간 총액이 같은 법 시행령 [별표 3]에서 정한 금액을 넘는 경우 초과금액을 공단이 부담하도록 하고 있다. 이는 만성·중증질환자의 고액 진료비 부담을 덜어줌으로써 건강보험의 보장성을 강화하기 위한 것이다.

출처

건강보험심사평가원 홈페이지(https://www.hira.or.kr), 건강보험심사평가원 기능과 역할(2023)