희귀질환의료비지원사업

개요

희귀질환은 진단이 어려울 뿐 아니라 지속적인 치료가 필요한 경우가 많아 과중한 의료비 부담으로 가계의 시회ㆍ경제적 수준 저하가 우려된다. 정부는 희귀질환자에 대해 의료비 지원을 통하여 대상자와 그 가족의 사회경제적ㆍ심리적 안녕을 도모하고 국민건강 및 복지수준을 제고하고자 희귀질환의료비지원사업을 운영하고 있다. 보건복지부에서는 2001년부터 혈우병, 고셔병, 근육병, 만성신부전으로 인한 투석환자 중 저소득층에 한하여 건강보험 본인부담금을 국고와 지방비에서 각각 50%씩 분담하여 지원하는 지자체 보조사업을 시작하였다.

※ 희귀질환자 의료비지원사업은 저소득층지원사업으로 환자가구와 부양의무자가구기준이 모두 만족하는 경우에 지원 가능

지원범위

요양급여 중 본인부담금 (본인부담금 10%)

희귀질환 및 그 합병증으로 인한 진료의 요양급여비용 중 본인부담금(1,189개)

- 만성신장병 요양비 포함(N18)

인공호흡기 및 기침유발기 대여료(근육병 등 103개 질환자에 한함)

간병비

월 30만원 지급

근육병 등 97개 질환자로 '장애정도가 심한 장애인' 중 지체 또는 뇌병변 장애정도가 별도의 의학적기준을 충족하는 자(※ 지체장애끼리 합산 장애 외 인정하지 않으며, 기존 지체장애 1급 또는 뇌병변장애 1급에 준하는 기준임)

보조기기 구입비

장애인 보조기기 구입에 소요된 요양급여 비용 중 본인부담금

근육병 등 93개 질환자에 한함

특수식이 구입비

특수조제분유(연간 360만원 이내)

저단백즉석밥(연간 168만원 이내)

고전적 페닐케톤뇨증 등 28개 질환자에 한함

지원신청일

'지원신청일'이 '지원개시일'이며, '지원신청일' 이전에 사용된 의료비는 소급하여 지원하지 않음

희귀질환자 의료비지원사업 대상질환 : 1,189개 대상질환바로가기

• 희귀질환관리법 제2조, 같은법 시행규칙 제2조에 따라 질병관리청장이 지정하여 고시한 질환
• 희귀질환관리법 및 희귀질환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 경과조치에 따른 대상질환

지원대상자 여부 결정 및 등록

조사 시일 연장이 불가피한 경우에는 그 처리기한을 추가로 연장할 수 있음

• 지원원칙 : 희귀질환자 산정특례 등록 후 보건소 또는 온라인 신청 → 소득재산조사 실시 후 지원 여부 결정(신청주의)
• 지원대상자 여부 결정 : 30일 이내(조사에 시일을 요하는 특별한 사유가 있는 경우에는 60일 이내) 조사 시일 연장이 불가피한 경우에는 그 처리기한을 추가로 연장할 수 있음
• '희귀질환자 의료비지원신청서'를 제출한 날을 '지원신청일'로 간주
  • 추가 구비서류가 필요한 경우 기한(최대14일)을 정하여 추가 제출
    • 기한 내 미제출 시 신청 각하
• 등록이 결정되면 지원신청일부터 발생한 의료비를 소급 지원
  • 지원신청일 이전에 사용된 의료비는 소급 지원하지 않음
• 의료비지원 신청자의 이의신청 : 의료비를 지원받으려는 사람은 보건소장의 처분에 이의가 있는 경우 민원처리에 관한 법률 제35조에 의해 거부처분을 받은 날부터 60일 이내 서면 또는 구두로 이의신청을 할 수 있음

지원 신청 제외 대상자

• 외국 국적자
• 국적을 상실하거나 국외에 이주한 자
• 지원 가능 외국인
  • 「출입국관리법」 제31조에 따라 외국인 등록을 한 사람으로서 다음의 경우에 한함
    1. 1대한민국 국민과 혼인중인 사람으로서 다음 중 어느 하나에 해당하는 사람
       • 본인 또는 대한민국 국적의 배우자가 임신 중인 사람
       • 대한민국 국적의 미성년 자녀(계부자ㆍ계모자 관계와 양친자 관계를 포함)를 양육하고 있는 사람
       • 배우자의 대한민국 국적인 직계존속과 생계나 주거를 같이하는 사람
    2. 2대한민국 국민인 배우자와 이혼하거나 그 배우자가 사망한 사람으로서 대한민국 국적의 미성년 자녀 (계부자ㆍ계모자 관계와 양친자 관계를 포함)를 양육하고 있는 사람
    3. 3대한민국 국민인 사망한 배우자의 태아를 임신하고 있는 사람 미성년 자녀는 만19세 미만인 자를 의미함(민법 제4조 참조), 양육이란 생계나 주거를 같이 하는 경우로 보장시설에 자녀를 위탁하는 경우에는 양육에 해당하지 않음에 주의
  • 「난민법」 제2조2호에 따라 법무부장관이 난민으로 인정한 사람으로 「난민법」 제32조에 따라 국내에 체류 중인 외국인 이 경우 외국인등록증 및 난민인정증명서를 제출받아 조사ㆍ선정
  • 재한외국인 처우 기본법 제14조의2에 따라 법무부장관이 아프간 특별기여자로 인정한 사람으로 국내에 체류 중인 외국인 이 경우, 외국인등록증을 제출받고 법무부를 통해 아프간 특별기여자 해당 여부 확인 후 조사·선정 아프간 특별기여자로 인정받아 국내에 체류를 시작한 이후에 태어난 해당 특별기여자의 1촌의 직계비속도 환자가구에 포함

지원대상자 자격관리

• 정기재조사 : 소득ㆍ재산 정기재조사는 매 2년마다 실시함
• 수시재조사 : 정기재조사 대상자 이외에 소득ㆍ재산의 변동이 의심되는 대상자는 보건소에서 판단하여 수시재조사 실시 가능
• 산정특례 재등록 대상자 관리
  • 산정특례 등록기간이 만료된 대상자 중 산정특례 재등록이 되지 않은 대상자는 희귀질환자 의료비지원사업 만료일자와 관계없이 희귀질환자 의료비지원사업 자격이 정지됨
• 주소 이전 시 : 전입지 보건소에 주소 변경 신청 요청
  • 전입신고 기준일은 주민등록등본의 전입일을 기준으로 함

재등록에 대한 세부사항

• 신규신청자 : 소득ㆍ재산조사 결과 지원기준이 부적합하여 탈락한 경우, 통보받은 날로부터 6개월 이후에 재신청이 가능함
• 정기재조사 : 소득ㆍ재산조사 결과 지원기준이 부적합하여 탈락한 경우(미조사자 포함), 퇴록사유발생일(정기재조사 당해연도 6월 30일 또는 12월 31일)로부터 6개월 이후에 재신청이 가능함
• 수시재조사 : 기준에 부합되지 않는 경우 즉시 탈락 조치
• 단, 아래의 경우에는 6개월 이내 재신청이 가능함
  1. 1신규
     • 만성 신장병(N18) 환자가 신장이식 후 다시 투석을 요하는 상태가 된 경우
     • 전/출입으로 가구원, 소득 및 재산 변동이 있을 것으로 예상되는 경우
     • 기타 보건소장이 인정하는 타당한 사유가 있는 경우
  2. 2정기재조사
     • 보건소에서 대상자에게 정기재조사 실시 여부를 안내하지 않은 경우
     • 전/출입으로 정기재조사 담당 보건소가 변경된 경우
     • 기타 보건소장이 인정하는 타당한 사유가 있는 경우 소득·재산조사에 의해 지원대상에서 탈락된 자 또는 정기재조사 미조사자는 지원대상자 신규 등록 신청과 동일한 절차를 거침(신청주의)

근거법령

희귀질환관리법 제12조 제13조, 같은 법 시행령 제8조, 같은 법 시행규칙 제6조

희귀질환관리법

[시행 2023. 12. 26.] [법률 제19844호, 2023. 12. 26., 일부개정]

제1조(목적) 이 법은 희귀질환의 예방, 진료 및 연구 등에 관한 정책을 종합적으로 수립ㆍ시행하여 희귀질환으로 인한 개인적ㆍ사회적 부담을 감소시키고, 국민의 건강 증진 및 복지 향상에 이바지하는 것을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다1. “희귀질환”이란 유병(有病)인구가 2만명 이하이거나 진단이 어려워 유병인구를 알 수 없는 질환으로 보건복지부령으로 정한 절차와 기준에 따라 정한 질환을 말한다.

2. “희귀질환관리”란 희귀질환의 예방, 진단, 치료 등을 목적으로 하는 제반 활동을 말한다.

제3조(국가 등의 의무) ① 국가와 지방자치단체는 희귀질환관리에 관한 사업을 시행하고 지원하여 희귀질환을 예방하고 희귀질환자에 대한 적정한 의료서비스가 제공될 수 있도록 노력하여야 한다.

② 「의료법」에 따른 의료인 및 의료기관의 장은 국가 및 지방자치단체가 실시하는 희귀질환관리에 관한 사업에 적극 협조하여야 한다.

제12조(의료비 지원 사업) ① 국가와 지방자치단체는 희귀질환자의 경제적 부담능력 등을 고려하여 희귀질환의 예방, 진단 및 치료에 드는 비용을 예산 또는 「국민건강증진법」에 따른 국민건강증진기금에서 지원할 수 있다. <개정 2023. 6. 13.>

② 제1항에 따른 의료비 지원의 대상ㆍ기준 및 방법 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제12조의2(「국민건강보험법」에 대한 특례) ① 공단은 국가 또는 지방자치단체가 제12조에 따라 희귀질환자에게 「국민건강보험법」 제44조제1항에 따른 본인일부부담금을 지원한 경우로서 그 지원금액의 연간 총액이 같은 조 제2항 전단에 따른 본인부담상한액(이하 이 조에서 “본인부담상한액”이라 한다)을 초과한 경우에는 같은 법 제53조제2항에도 불구하고 보험급여를 제한하지 아니한다.

② 공단은 제1항에 따라 본인부담상한액을 초과하는 금액에 대하여 보험급여를 하는 경우 「국민건강보험법」 제44조제2항 후단에도 불구하고 제12조에 따라 본인일부부담금을 지원한 국가 및 지방자치단체에 그 초과 금액을 통보하고 이를 지급하여야 한다.

[본조신설 2023. 12. 26.]

제13조(금융정보 등의 제공) ① 제12조에 따른 의료비 지원을 받으려는 자는 다음 각 호의 자료 또는 정보의 제공에 대하여 동의한다는 서면을 제출하여야 한다.

1. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제2호 및 제3호에 따른 금융자산 및 금융 거래의 내용에 대한 자료 또는 정보 중 예금의 평균잔액과 그 밖에 대통령령으로 정하는 자료 또는 정보(이하 “금융정보”라 한다)

2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 신용정보 중 채무액과 그 밖에 대통령령으로 정하는 자료 또는 정보(이하 “신용정보”라 한다)

3. 「보험업법」 제4조제1항 각 호에 따른 보험에 가입하여 낸 보험료와 그 밖에 대통령령으로 정하는 자료 또는 정보(이하 “보험정보”라 한다)

② 질병관리청장은 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제4조제1항과 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항에도 불구하고 제1항에 따른 동의 서면을 전자적 형태로 바꾼 문서에 의하여 금융기관등(「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융회사등, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제25조에 따른 신용정보집중기관을 말한다. 이하 같다)의 장에게 금융정보ㆍ신용정보 또는 보험정보(이하 “금융정보등”이라 한다)의 제공을 요청할 수 있다. <개정 2020. 8. 11.>

③ 제2항에 따라 금융정보등의 제공을 요청받은 금융기관등의 장은 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제4조와 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조에도 불구하고 명의인의 금융정보등을 제공하여야 한다.

④ 제3항에 따라 금융정보등을 제공한 금융기관등의 장은 금융정보등의 제공사실을 명의인에게 통보하여야 한다. 다만, 명의인이 동의한 경우에는 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제4조의2제1항과 「신용정보의 이용 및 보험에 관한 법률」 제35조에도 불구하고 통보하지 아니할 수 있다.

⑤ 제2항 및 제3항에 따른 금융정보등의 제공 요청 및 제공은 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망을 이용하여야 한다. 다만, 정보통신망의 손상 등 불가피한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니한다.

⑥ 제2항 및 제3항에 따른 업무에 종사하고 있거나 종사하였던 사람은 업무를 수행하면서 취득한 금융정보등을 이 법에서 정한 목적 외의 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공하거나 누설하여서는 아니 된다.

⑦ 제2항, 제3항 및 제5항에 따른 금융정보등의 제공 요청 및 제공 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

⑧ 질병관리청장은 제2항, 제3항 및 제5항에 따른 금융정보 등의 제공 요청 및 제공을 위하여 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 연계ㆍ활용할 수 있다. <신설 2020. 8. 11.>

제13조의2(희귀질환 지정의 신청) ① 이 법에 따라 희귀질환으로 지정되지 아니한 질환에 대하여 희귀질환 지정을 원하는 자는 이를 지정하여 줄 것을 질병관리청장에게 신청할 수 있다. 이 경우 질병관리청장은 그 결과를 신청한 자에게 통보하여야 한다.

② 제1항에 따른 신청 절차ㆍ방법 및 통보 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

[본조신설 2023. 6. 13.]

관련 사이트

질병관리청https://www.kdca.go.kr/

연구동향

박현영(2016)은 정부에서는 건강보험에서의 본인일부부담금 산정특례, 의료비지원 사업, 질병정보 제공, 지역거점병원, 유전자진단지원 사업 등 희귀질환자 지원 사업을 점차 확대해가고 있으나, 아직도 많은 희귀질환자들이 전문 인력의 부족, 의료비 중 비급여부분에 대한 부담, 치료제 부재 등 많은 어려움을 겪고 있으며 조기에 진단받을 수 있는 전문기관 지정, 임상 연구 등 연구개발 및 교육지원을 통해 희귀질환을 적시에 진단하고 치료할 수 있도록 정부의 적극적 지원이 필요하다고 제언하였다. 또한 정부에서는 그간 희귀질환자 지원사업을 수행해오면서 축적된 경험, 질병조사연구 자료, 미충족 의료수요 등에 대한 자료 등을 통해 희귀질환자들에게 실질적 혜택이 돌아갈 수 있는 정책수립을 위해 노력해야 한다고 주장하였다.

염민섭(2009)은 지속적인 의료비 부담과 유사질환과의 혼동으로 오진비율이 높은 희귀난치성질환자에 대한 지원이 필요하며 이와 함께 희귀난치성질환자에 대한 체계적인 관리 및 의료비 적정화의 필요성을 제언하였다.

이민영･윤민화(2010)는 희귀･난치성 질환은 말 그대로 희귀하기에 일반인들이 환자와 가족을 만나기 쉽지 않고 현대의학의 수준으로 완치를 기대할 수 없어 환자의 육체적인 고통과 함께 경제적, 정신적, 가정적으로 부담이 큰 사회적 질환이라고 할 수 있다고 밝혔다.

최경자․백희정(2006)은 난치성 질환은 ‘일반적으로 치료가 어렵고 관리가 어려워 정부의 지원이 필요하다고 생각되는 질환’ 이라고 정의하고 있으며, 향후 의료기술의 발달로 진단방법이 개발되면서 희귀질환의 수는 더욱 증가할 것으로 전망되고 있다고 밝혔다.

이명은(2006)은 대부분 유병율을 근거로 사용하고 있지만 거의 예외 없이 수익성 및 삶의 질과 관련된 부과적인 규정들을 함께 적용하고 있으며 일부 국가에서는 희귀약품에 관한 규정에 희귀성 판단의 기준(환자규모와 유병률)만 제시될 뿐 명확한 정의가 없는 경우도 있으며, 별도의 조작적 정의 없이 희귀질환이나 희귀의약품 목록만을 제시하 는 경우도 있는데 현재 우리나라는 여기에 속한다고 밝혔다.

참고문헌

박현영. (2016). 희귀질환 정부지원사업 현황 및 관리방안.

이현희. (2012). 희귀난치성질환자 지원정책의 실태 분석: 지방자치단체에서의 정책집행을 중심으로. 한국정책학회 춘계학술발표논문집, 2012(0), 459-482.  

염민섭. (2009). 희귀난치성질환자 지원 및 관리정책 방향.

이명은. 2006. 희귀･난치성 질환 복지지원체계 수립에 관한 연구 -강직성척추염(Ankylosing Spondylitis) 질환을 중심으로-. 명지대학교 사회복지대학원 석사학위논문

최경자･백희정. 2006. 재가 희귀･난치성 질환 돌봄 제공자의 부담감과 삶의 질. 지역사회간호 학회지, 17(3).

이민영･윤민화, 2010. 희귀･난치성 질환자의 심리사회적 건강에 영향을 미치는 요인에 관한 연구. 한국장애인복지학, 12: 123-146