노인 의료·돌봄 통합지원

사업개요

추진배경

급속한 초고령화 및 질병구조 변화에 따른 의료･돌봄의 수요 증가, 재가 서비스의 불충분한 양과 분절적인 제공으로 인해 돌봄 욕구 충족의 한계에 부딪힘에 따라 공급기관과 사업별로 분절적으로 운영되고 있는 다양한 돌봄 서비스를 통합연계 제공하는 체계 마련이 필요하게 되었다.

이에 따라 노인이 살던 곳에서 의료･돌봄･요양･주거･일상생활지원 등의 서비스를 통합적으로 지원받을 수 있도록 하는 돌봄 패러다임의 전환과, 공급기관과 사업별로 분절적으로 운영되고 있는 다양한 돌봄 서비스를 통합･연계 제공하는 체계 마련이 필요하여 시범사업을 추진하게 되었다.

시범사업 연혁

｢노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업」 모델 개발 연구용역(’22.10~’23.6)

통합돌봄추진단 ｢노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업｣ 설명회 실시(’23.1.)

「노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업」 추진계획 수립(‘23.2.)

「노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업」 공모(’23.2~3.), 참여 지자체(12개) 선정(’23.3.)

「노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업」 지자체 전문가 협의체 구성(’23.3.)

「노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업」 지자체 컨설팅(1~3차) 실시(’23.3.~6.)

「노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업」 참여 지자체 실행계획 수립(’23.4.~’23.6.)

「노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업」 발대식(’23.6.28)

「노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업」 사업 개시(’23.7)

시범사업 개요

목표

요양, 건강관리, 일상생활지원, 주거 등 돌봄서비스와 재가 의료서비스 연계를 통해 살던 곳에서 생애 말기까지 노후생활이 가능하도록 하는 지자체의 노인 의료･돌봄 통합지원 모형을 마련한다.

방향

재가 의료서비스 확충과 지역자원 또는 서비스를 대상자 중심으로 연계･통합하여 지원할 수 있는 체계 구축에 중점을 둔다.

추진방향

➀ 중심성

• 개별사업이나 서비스가 아닌 복합욕구가 있는 대상자를 중심에 두고 각 사업과 서비스를 어떻게 종합 연계할지 판단한다.
• 지역사회 계속 거주를 위해서 돌봄이 필요한 대상자의 분야별 욕구에 맞추어 보건의료-요양-생활-주거지원을 통합적으로 제공한다.

➁ 충분성

• 살던 곳에서의 생활 유지를 지원하기 위해 필요한 각종 돌봄서비스를 효율적으로 정비하여 적재적소에 충분히 배정한다.

• 지역의 자원과 기존 유관 사업에 대한 충분한 조사를 바탕으로 꼭 필요한 대상에게 가장 유용한 서비스가 제공되도록 설계한다.

③ 협력성

• 보건의료-요양-생활-주거지원 등 양질의 서비스 제공이 이루어지도록, 전문인력(기관) 간 협업체계를 마련하고 사례회의 운영과 모니터링 결과 공유 등의 서비스를 제공하고 관리한다.

사업기간

’23.7월 ~’25.12월(2년 6개월간)

참여 지자체

총 9개 시･도와 12개 시･군･구가 사업에 참여한다.

참여 지자체는 다음과 같다.

• 광주광역시- 서구･북구, 대전광역시- 대덕구･유성구

• 경기도- 부천시･안산시

• 충청북도- 진천군, 충청남도- 천안시

• 전라북도- 전주시, 전라남도- 여수시

• 경상북도- 의성군, 경상남도- 김해시

대상자

요양병원(시설) 입원 경계선상에 있는 75세 이상 노인을 대상으로 하며 자세한 사항은 다음과 같다.

➀ 장기요양 재가급여자

• 혼자서 거동이 어려운 노인

• 방문요양･간호･목욕, 주･야간보호 등 장기요양 재가급여 수급자(1~5등급, 인지지원등급)

➁ 급성기･요양병원 등 의료기관 퇴원환자

• 급성기 병원, 요양병원에서 퇴원 후 2주 이내의 환자

• 의료와 돌봄서비스 제공이 임시 또는 지속적으로 필요한 노인

③ 노인맞춤돌봄서비스 중점군, 장기요양 등급외자(A,B)

• 장기요양 신청 후 등급 판정 전인 자

• 장기요양 등급인정을 받지 못하였으나 거동이 불편하여 주변의 돌봄서비스가 긴급히 필요한 노인

④ 기타 지방자치단체장이 대상자로 인정할 만한 사유가 있는 사람

※ 우선관리 대상자 비율(①-③ 순으로 확보) 60% 이상

① 장기요양 재가급여자 40% 이상, ②퇴원환자 10%, ③노인맞춤돌봄 중점돌봄군 및 장기요양 등급외자(A, B) 10%

주요 서비스 내용

방문의료지원센터(팀)

개요

지역 내에서 방문 진료를 단독으로 수행할 수 있는 의료기관의 의사와 시･군･구 노인통합지원센터, 보건소 등 공공의료기관에 배치된 간호사, 사회복지사들이 협력하여 방문의료서비스를 제공한다.

서비스 대상

75세 이상 노인 중 질병･부상 등으로 인하여 진료를 받아야 하나, 보행이 곤란하여 환자･보호자의 방문진료 요청이 있는 경우를 대상으로 한다.

제공기관 및 인력

방문진료제공 의료기관(보건소, 민간의료기관)의 의사와 시･군･구 본청 또는 보건소의 간호사 및 사회복지사가 팀을 이뤄서 방문의료서비스 제공한다.

서비스 내용

① 대상자 건강상태 평가 및 방문의료서비스 제공 계획 수립

② 방문진료･간호 등 방문의료서비스 제공

• 방문진료: 월 1회 이상 방문진료서비스를 제공하고, 의사가 방문하여 진료 및 처방, 검사･처치 등을 수행

• 방문간호: 의사의 지시에 따라 월 2회 이상 방문간호서비스 제공

③ 지역사회 자원 연계 상황 공유

• 의료 이외에 가사지원･주거 등 돌봄 지원이 필요한 경우 방문의료지원팀의 사회복지사가 읍･면･동 또는 시･군･구 담당자에게 공유한다.

서비스 제공 절차

① (시･군･구 노인통합지원센터 → 방문의료지원팀) 대상자 의뢰

• 시･군･구 담당자는 심화평가결과 및 개인별 통합지원계획에 따라 방문의료서비스가 필요한 대상자의 정보를 방문의료지원팀에 전달한다.

② (방문의료지원팀) 최초 방문진료 실시

• 방문진료지원팀의 간호사와 사회복지사는 협력기관인 방문진료기관의 의사와 심화평가결과에 따라 대상자의 방문의료서비스 필요성을 판단하고 일정을 조율 및 확인하여 대상자의 가정에 최초 방문한다.

③ (방문의료지원팀) 케어 플랜 수립

• 팀 사례회의에서 최초 방문 결과를 바탕으로 향후 방문진료･방문간호 서비스 제공 주기 및 횟수 등의 계획을 수립한다.

④ (방문의료지원팀→시･군･구 노인통합지원센터) 서비스 제공내용 공유

• 시･군･구 노인통합지원센터에 케어플랜에 따른 서비스 제공내용을 즉시 공유한다.

• 추가돌봄서비스가 필요하다고 판단될 경우 통합지원회의에 방문의료지원팀의 사회복지사가 참여하여 다른 서비스의 연계를 의뢰한다.

퇴원환자 재가복귀 지원 서비스

개요

퇴원 후 돌봄 필요도가 높은 노인에게 의료와 돌봄서비스를 통합적으로 연계･제공하여 불필요한 재입원 및 시설 입소를 방지하고, 살던 지역에 성공적으로 복귀･안착하도록 지원한다.

서비스 대상

최근 2주 이내 골절·낙상 등 수술 후 급성기 병원 퇴원(예정인 경우 포함)하는 환자 및 요양병원, 재활병원에서 퇴원(예정인 경우 포함)한 환자 중 75세 이상으로서 재가 복귀 시 의료 및 돌봄서비스 필요도가 높은 자를 대상으로 한다.

제공기관 및 인력

협력 의료기관(급성기 병원, 요양병원, 재활병원) 내 담당 인력(사회복지사 등) 배치 또는 퇴원환자 연계에 대한 사업비 지원을 통해 시･군･구 전담팀에 대상자 의뢰 역할을 수행한다.

서비스 내용

퇴원(예정) 환자의 의료･돌봄 욕구를 포괄적으로 파악하여, 시범사업에서 연계･제공하는 방문의료서비스, 일상생활지원(가사지원, 이동 및 활동지원, 식사지원), 주거지원(중간집) 등을 통합적으로 지원한다.

서비스 제공 절차

① (병원 내 담당자 → 시･군･구 전담부서) 대상자 의뢰

• 퇴원(예정) 환자 중 신체 및 기능 수준 등 파악하여 돌봄 필요도가 높은 대상자를 발굴한다.

• 대상자의 동의를 받아 시･군･구 본청 전담부서에 의뢰한다.

② (시･군･구 전담부서) 방문조사 실시

• 선별평가 및 심화 평가를 실시한다.

③ (시･군･구 전담부서) 의료･돌봄서비스 통합지원

• 통합지원회의에서 승인한 통합지원계획에 기반하여 필요한 서비스를 연계･제공 및 서비스 제공현황 모니터링을 수행한다.

주거지원 서비스

주거환경개선

자가 및 임대주택에 거주하는 노인(임대주택은 임대인의 동의가 있는 경우 지원)을 대상으로 하며, 거주하고 있는 주거 환경의 개선(설비나 부품 설치, 교체 등)을 통해 노인과 돌봄 제공자의 편리성을 향상한다.

케어안심주택

지역 내 거주를 원하는 퇴원환자 및 지역 내 거주가 불완전한 돌봄필요도가 있는 대상자가 안전한 돌봄환경이 조성된 주택에 거주하면서 의료와 돌봄서비스를 효과적으로 이용할 수 있는 거주환경 제공한다.

운영방식은 다음과 같다.

① 집합적 건설 주택 활용 유형

• 케어안심주택 용도로 설정된 공공임대주택을 건설방식을 통해 공급하여 활용한다.

② 산재형(근접형) 케어안심주택 확보 유형

• 매입임대주택(전세임대주택 포함)의 일정 물량을 케어안심주택 용도로 설정하여 공급받아 활용한다.

③ 단기 입주형 케어안심주택

• 퇴원(소) 후 임시적으로 단기적으로 주거･돌봄서비스 제공이 필요한 경우 단기 입주형으로 케어안심주택 활용한다.

일상생활지원서비스

개요

공적 제도권에 진입하기 전 일시적으로 긴급하게 일상생활 지원 등이 필요한 경우 관련 자원을 연계하여 제공한다.

서비스 내용

① 이동지원

• 거동이 불편한 대상자의 의료기관 방문 등을 위해 차량을 활용하여 목적지 왕복 및 동행을 지원한다.

② 가사지원

• 노인맞춤돌봄서비스 및 장기요양(방문요양) 서비스 대상이 아니거나 서비스 대상자로 선정되기 전까지의 기간 동안 한시적으로 청소, 세탁, 식사준비 등을 통해 가사 공백을 지원한다.

③ 영양･식사지원

• 영양불균형으로 인해 건강 악화가 우려되는 대상자에게 건강상담을 통해 대상자의 영양정보를 바탕으로 식단을 마련하여 밑반찬, 식재료, 도시락 등의 배달 서비스를 지원한다.

제공방식

위의 서비스가 가능한 복지관, 지역자활센터 등 지역 내 관련 기관을 활용한다.

관계 법령

「의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률」 (’26.3.27. 시행)