노인 의료·돌봄 통합지원

사업개요

추진배경

급속한 초고령화 및 질병구조 변화에 따른 의료･돌봄의 수요 증가, 재가 서비스의 불충분한 양과 분절적인 제공으로 인해 돌봄 욕구 충족의 한계에 부딪힘에 따라 공급기관과 사업별로 분절적으로 운영되고 있는 다양한 돌봄 서비스를 통합연계 제공하는 체계 마련이 필요하게 되었다.

이에 따라 노인이 살던 곳에서 의료･돌봄･요양･주거･일상생활지원 등의 서비스를 통합적으로 지원받을 수 있도록 하는 돌봄 패러다임의 전환과, 공급기관과 사업별로 분절적으로 운영되고 있는 다양한 돌봄 서비스를 통합･연계 제공하는 체계 마련이 필요하여 시범사업을 추진하게 되었다.

시범사업 연혁

｢노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업」 모델 개발 연구용역(’22.10~’23.6)

통합돌봄추진단 ｢노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업｣ 설명회 실시(’23.1.)

「노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업」 추진계획 수립(‘23.2.)

「노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업」 공모(’23.2~3.), 참여 지자체(12개) 선정(’23.3.)

「노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업」 지자체 전문가 협의체 구성(’23.3.)

「노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업」 지자체 컨설팅(1~3차) 실시(’23.3.~6.)

「노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업」 참여 지자체 실행계획 수립(’23.4.~’23.6.)

「노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업」 발대식(’23.6.28)

「노인 의료･돌봄 통합지원 시범사업」 사업 개시(’23.7)

시범사업 개요

목표

요양, 건강관리, 일상생활지원, 주거 등 돌봄서비스와 재가 의료서비스 연계를 통해 살던 곳에서 생애 말기까지 노후생활이 가능하도록 하는 지자체의 노인 의료･돌봄 통합지원 모형을 마련한다.

방향

재가 의료서비스 확충과 지역자원 또는 서비스를 대상자 중심으로 연계･통합하여 지원할 수 있는 체계 구축에 중점을 둔다.

추진방향

➀ 중심성

• 개별사업이나 서비스가 아닌 복합욕구가 있는 대상자를 중심에 두고 각 사업과 서비스를 어떻게 종합 연계할지 판단한다.
• 지역사회 계속 거주를 위해서 돌봄이 필요한 대상자의 분야별 욕구에 맞추어 보건의료-요양-생활-주거지원을 통합적으로 제공한다.

➁ 충분성

• 살던 곳에서의 생활 유지를 지원하기 위해 필요한 각종 돌봄서비스를 효율적으로 정비하여 적재적소에 충분히 배정한다.

• 지역의 자원과 기존 유관 사업에 대한 충분한 조사를 바탕으로 꼭 필요한 대상에게 가장 유용한 서비스가 제공되도록 설계한다.

③ 협력성

• 보건의료-요양-생활-주거지원 등 양질의 서비스 제공이 이루어지도록, 전문인력(기관) 간 협업체계를 마련하고 사례회의 운영과 모니터링 결과 공유 등의 서비스를 제공하고 관리한다.

사업기간

’23.7월 ~’25.12월(2년 6개월간)

참여 지자체

총 9개 시･도와 12개 시･군･구가 사업에 참여한다.

참여 지자체는 다음과 같다.

• 광주광역시- 서구･북구, 대전광역시- 대덕구･유성구

• 경기도- 부천시･안산시

• 충청북도- 진천군, 충청남도- 천안시

• 전라북도- 전주시, 전라남도- 여수시

• 경상북도- 의성군, 경상남도- 김해시

대상자

요양병원(시설) 입원 경계선상에 있는 75세 이상 노인을 대상으로 하며 자세한 사항은 다음과 같다.

➀ 장기요양 재가급여자

• 혼자서 거동이 어려운 노인

• 방문요양･간호･목욕, 주･야간보호 등 장기요양 재가급여 수급자(1~5등급, 인지지원등급)

➁ 급성기･요양병원 등 의료기관 퇴원환자

• 급성기 병원, 요양병원에서 퇴원 후 2주 이내의 환자

• 의료와 돌봄서비스 제공이 임시 또는 지속적으로 필요한 노인

③ 노인맞춤돌봄서비스 중점군, 장기요양 등급외자(A,B)

• 장기요양 신청 후 등급 판정 전인 자

• 장기요양 등급인정을 받지 못하였으나 거동이 불편하여 주변의 돌봄서비스가 긴급히 필요한 노인

④ 기타 지방자치단체장이 대상자로 인정할 만한 사유가 있는 사람

※ 우선관리 대상자 비율(①-③ 순으로 확보) 60% 이상

① 장기요양 재가급여자 40% 이상, ②퇴원환자 10%, ③노인맞춤돌봄 중점돌봄군 및 장기요양 등급외자(A, B) 10%

주요 서비스 내용

방문의료지원센터(팀)

개요

지역 내에서 방문 진료를 단독으로 수행할 수 있는 의료기관의 의사와 시･군･구 노인통합지원센터, 보건소 등 공공의료기관에 배치된 간호사, 사회복지사들이 협력하여 방문의료서비스를 제공한다.

서비스 대상

75세 이상 노인 중 질병･부상 등으로 인하여 진료를 받아야 하나, 보행이 곤란하여 환자･보호자의 방문진료 요청이 있는 경우를 대상으로 한다.

제공기관 및 인력

방문진료제공 의료기관(보건소, 민간의료기관)의 의사와 시･군･구 본청 또는 보건소의 간호사 및 사회복지사가 팀을 이뤄서 방문의료서비스 제공한다.

서비스 내용

① 대상자 건강상태 평가 및 방문의료서비스 제공 계획 수립

② 방문진료･간호 등 방문의료서비스 제공

• 방문진료: 월 1회 이상 방문진료서비스를 제공하고, 의사가 방문하여 진료 및 처방, 검사･처치 등을 수행

• 방문간호: 의사의 지시에 따라 월 2회 이상 방문간호서비스 제공

③ 지역사회 자원 연계 상황 공유

• 의료 이외에 가사지원･주거 등 돌봄 지원이 필요한 경우 방문의료지원팀의 사회복지사가 읍･면･동 또는 시･군･구 담당자에게 공유한다.

서비스 제공 절차

① (시･군･구 노인통합지원센터 → 방문의료지원팀) 대상자 의뢰

• 시･군･구 담당자는 심화평가결과 및 개인별 통합지원계획에 따라 방문의료서비스가 필요한 대상자의 정보를 방문의료지원팀에 전달한다.

② (방문의료지원팀) 최초 방문진료 실시

• 방문진료지원팀의 간호사와 사회복지사는 협력기관인 방문진료기관의 의사와 심화평가결과에 따라 대상자의 방문의료서비스 필요성을 판단하고 일정을 조율 및 확인하여 대상자의 가정에 최초 방문한다.

③ (방문의료지원팀) 케어 플랜 수립

• 팀 사례회의에서 최초 방문 결과를 바탕으로 향후 방문진료･방문간호 서비스 제공 주기 및 횟수 등의 계획을 수립한다.

④ (방문의료지원팀→시･군･구 노인통합지원센터) 서비스 제공내용 공유

• 시･군･구 노인통합지원센터에 케어플랜에 따른 서비스 제공내용을 즉시 공유한다.

• 추가돌봄서비스가 필요하다고 판단될 경우 통합지원회의에 방문의료지원팀의 사회복지사가 참여하여 다른 서비스의 연계를 의뢰한다.

퇴원환자 재가복귀 지원 서비스

개요

퇴원 후 돌봄 필요도가 높은 노인에게 의료와 돌봄서비스를 통합적으로 연계･제공하여 불필요한 재입원 및 시설 입소를 방지하고, 살던 지역에 성공적으로 복귀･안착하도록 지원한다.

서비스 대상

최근 2주 이내 골절·낙상 등 수술 후 급성기 병원 퇴원(예정인 경우 포함)하는 환자 및 요양병원, 재활병원에서 퇴원(예정인 경우 포함)한 환자 중 75세 이상으로서 재가 복귀 시 의료 및 돌봄서비스 필요도가 높은 자를 대상으로 한다.

제공기관 및 인력

협력 의료기관(급성기 병원, 요양병원, 재활병원) 내 담당 인력(사회복지사 등) 배치 또는 퇴원환자 연계에 대한 사업비 지원을 통해 시･군･구 전담팀에 대상자 의뢰 역할을 수행한다.

서비스 내용

퇴원(예정) 환자의 의료･돌봄 욕구를 포괄적으로 파악하여, 시범사업에서 연계･제공하는 방문의료서비스, 일상생활지원(가사지원, 이동 및 활동지원, 식사지원), 주거지원(중간집) 등을 통합적으로 지원한다.

서비스 제공 절차

① (병원 내 담당자 → 시･군･구 전담부서) 대상자 의뢰

• 퇴원(예정) 환자 중 신체 및 기능 수준 등 파악하여 돌봄 필요도가 높은 대상자를 발굴한다.

• 대상자의 동의를 받아 시･군･구 본청 전담부서에 의뢰한다.

② (시･군･구 전담부서) 방문조사 실시

• 선별평가 및 심화 평가를 실시한다.

③ (시･군･구 전담부서) 의료･돌봄서비스 통합지원

• 통합지원회의에서 승인한 통합지원계획에 기반하여 필요한 서비스를 연계･제공 및 서비스 제공현황 모니터링을 수행한다.

주거지원 서비스

주거환경개선

자가 및 임대주택에 거주하는 노인(임대주택은 임대인의 동의가 있는 경우 지원)을 대상으로 하며, 거주하고 있는 주거 환경의 개선(설비나 부품 설치, 교체 등)을 통해 노인과 돌봄 제공자의 편리성을 향상한다.

케어안심주택

지역 내 거주를 원하는 퇴원환자 및 지역 내 거주가 불완전한 돌봄필요도가 있는 대상자가 안전한 돌봄환경이 조성된 주택에 거주하면서 의료와 돌봄서비스를 효과적으로 이용할 수 있는 거주환경 제공한다.

운영방식은 다음과 같다.

① 집합적 건설 주택 활용 유형

• 케어안심주택 용도로 설정된 공공임대주택을 건설방식을 통해 공급하여 활용한다.

② 산재형(근접형) 케어안심주택 확보 유형

• 매입임대주택(전세임대주택 포함)의 일정 물량을 케어안심주택 용도로 설정하여 공급받아 활용한다.

③ 단기 입주형 케어안심주택

• 퇴원(소) 후 임시적으로 단기적으로 주거･돌봄서비스 제공이 필요한 경우 단기 입주형으로 케어안심주택 활용한다.

일상생활지원서비스

개요

공적 제도권에 진입하기 전 일시적으로 긴급하게 일상생활 지원 등이 필요한 경우 관련 자원을 연계하여 제공한다.

서비스 내용

① 이동지원

• 거동이 불편한 대상자의 의료기관 방문 등을 위해 차량을 활용하여 목적지 왕복 및 동행을 지원한다.

② 가사지원

• 노인맞춤돌봄서비스 및 장기요양(방문요양) 서비스 대상이 아니거나 서비스 대상자로 선정되기 전까지의 기간 동안 한시적으로 청소, 세탁, 식사준비 등을 통해 가사 공백을 지원한다.

③ 영양･식사지원

• 영양불균형으로 인해 건강 악화가 우려되는 대상자에게 건강상담을 통해 대상자의 영양정보를 바탕으로 식단을 마련하여 밑반찬, 식재료, 도시락 등의 배달 서비스를 지원한다.

제공방식

위의 서비스가 가능한 복지관, 지역자활센터 등 지역 내 관련 기관을 활용한다.

연계 가능 서비스

보건의료

일차의료 방문진료 수가 시범사업(의과, 한의)

거동불편 환자에 대한 의료접근성 향상을 위해 거동이 불편하여 의료기관에 내원하기 어려운 환자를 대상으로 의사(한의사)가 직접 방문진료 의료서비스를 제공한다.

일차의료 만성질환관리 시범사업

동네의원 중심의 지속적이고 포괄적인 만성질환 관리체계를 구축하여 환자 만족도 증가 및 의료전달체계 개선에 기여하기 위해 의원급 의료기관에서 외래 진료를 받는 고혈압･당뇨병 환자를 대상으로 ①개인별 건강상태에 따른 고혈압, 당뇨병 관리 계획을 수립하고, ②의사 또는 케어코디네이터를 통한 교육 및 상담을 제공하며, ③혈압･혈당 측정정보 및 약물 모니터링 등을 통해 환자의 질환관리 상태를 확인하고, ④비만, 영양 및 식습관, 신체활동 등 주기적으로 생활습관을 모니터링한다.

장기요양 재택의료센터 시범사업

거동이 불편한 장기요양수급자가 집에서도 의료적 욕구를 충족할 수 있게함으로써 지역사회 계속 거주 실현할 수 있도록 재가에 거주하는 장기요양 1~4등급 수급자 중 거동이 불편하여 재택의료가 필요하다고 의사가 판단한 자를 대상으로 의사･간호사･사회복지사 등이 가정을 방문하여 방문진료･간호 및 지역사회 돌봄 연계 등을 제공한다.

건강관리

방문건강관리(보건소)

건강관리서비스 이용･접근이 어려우면서, 건강관리가 필요한 지역사회 주민 모두를 대상으로 예방적 건강관리서비스를 제공하여 주민의 자가건강관리 능력 및 건강수준을 향상하기 위해 대상자 건강상태 평가(대상자 분류)에 따라 건강행태 및 질환관리 등 건강관리 서비스를 제공한다.

AI･IoT기반 어르신 건강관리

디지털 건강관리서비스 활용 및 건강측정기기 사용 지원을 통한 건강관리 효과 및 사업 효율성 제고를 위해 공모를 통해 참여한 시･군･구의 허약･만성질환관리 및 건강행태 개선이 필요한 어르신 희망자를 대상으로 AI･IoT 기술 및 건강측정기기를 활용하여 6개월간 건강관리 서비스 제공한다.

치매관리 (치매안심센터)

치매의 예방, 상담, 조기진단, 보건･복지 자원 연계 및 유기적인 「치매 통합 관리 서비스」 제공을 통해 치매 중증화 억제 및 사회적 비용을 경감하고, 치매환자와 그 가족, 일반 시민의 삶의 질을 향상하는 데 기여하는 것을 목적으로 치매관리 서비스가 필요한 모든 주민에게 치매조기검진, 치매예방관리, 치매환자쉼터, 가족 및 보호자 지원, 맞춤형 사례관리 등 다양한 맞춤형 서비스를 제공하거나 외부서비스를 연계한다.

장기요양서비스

장기요양보험서비스

고령이나 노인성 질병 등으로 목욕이나 집안일 등 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 이들에게 신체활동･가사 지원 등의 서비스를 제공하여 노후생활의 안정과 그 가족의 부담을 덜어주기 위한 사회보험제도로 65세 이상 노인 또는 치매, 중풍, 파킨슨병 등 노인성 질병으로 6개월 이상의 기간 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자를 대상으로 재가급여, 시설급여, 특별현금급여를 지급한다.

통합재가서비스 예비사업

수급자의 다양한 욕구를 충족하고 지역사회 계속 거주(Aging in Place)지원을 위해 다양한 급여를 통합적･복합적으로 이용할 필요에 따라, 장기요양 1~5등급 수급자 중 신청자를 대상으로 수급자 욕구･심신 상태를 고려하여 3~5종 재가급여(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호)를 하나의 기관에서 혼합 제공한다.

퇴원환자 지원

요양병원 퇴원환자 지원

요양병원 퇴원환자의 의료 외 사회･경제적 욕구를 반영한 지역사회 자원연계를 통해 환자의 안정적인 지역사회 복귀 지원을 위해 입원일로부터 120일 경과하고, 지역사회 자원연계가 필요한 퇴원 예정 환자를 대상으로 요양병원 환자지원팀이 환자의 의료 외 사회･경제적 욕구를 포괄적으로 파악･반영하여 지역사회 자원을 연계한다.

급성기 환자 퇴원지원 및 지역사회 연계활동

종합병원급 의료기관에서 퇴원 시 환자상태를 통합적으로 평가하고, 적절한 퇴원 계획을 통해 지역사회로 원활한 복귀 체계를 구축하기 위해 급성기 의료기관에 입원한 뇌혈관 질환자 및 중추신경계 뇌손상으로서, 시범사업 참여에 동의한 자를 대상으로 통합평가･퇴원계획수립, 지역사회 연계활동, 퇴원 후 사후관리, 의료기관 간 환자관리 등의 서비스를 지원한다.

퇴원환자 지역사회 연계(공공의료연계망)

퇴원 이후 지역사회에서 연속적 의료･돌봄 서비스를 제공받을 수 있도록 케어플랜 수립･연계를 통해 조속한 사회복귀지지와 치료의 질 상승을 목적으로 하며, 심뇌혈관질환, 뇌혈관질환, 호흡기질환, 노인 관절수술, 암 등 사업에 참여하는 의료기관별 선정 질환자로서 사업참여에 동의한 자를 대상으로 케어플랜수립, 서비스연계, 모니터링 및 사례관리를 한다.

일상생활･돌봄 지원

노인맞춤돌봄

장기요양 이전 단계의 취약노인에게 맞춤형 예방적 돌봄서비스를 제공하여 장기요양 진입 지연･예방 및 노후 삶의 질 제고를 목적으로 65세 이상 기초생활, 차상위 또는 기초연금수급자 중 독거･조손가구 등 돌봄이 필요한 노인에게 안전지원･사회참여･생활교육･일상생활분야의 다양한 서비스를 서비스 제공계획에 따라 직접 또는 연계하여 제공한다.

독거노인･장애인 응급안전안심서비스

독거노인･장애인 가정에 정보통신기술(ICT)을 활용해 응급상황 대처 및 건강･정서지원 등 지역사회 내 예방적 돌봄을 지원하기 위해 스스로 응급상황 대처가 어려운 독거노인･장애인을 대상으로 거주지에 설치된 장비에서 감지한 응급상황을 119 및 응급관리요원에 연락해 신속한 구조･구급을 지원한다.

고독사 예방 및 관리 시범사업

혼인･부양에 대한 가치관 변화, 1인가구 중심의 가족구조 변화 등으로 고독사 발생 증가 추세, 적극적 대응체계 마련 필요에 의해 사회적 고립 가구(청년-중장년-노년) 중 고독사 위험자를 대상으로 안부확인, 생활지원, 심리지원, 사후관리 등을 지원한다.

통합사례관리사업

지역주민의 다양한 욕구에 따른 맞춤형 서비스를 의뢰･연계, 모니터링을 통해 지역주민의 삶의 질을 제고를 목적으로 지역주민에게 복합적 욕구를 가진 대상자에게 복지･보건･고용･주거･교육･신용･법률 등 필요한 서비스를 통합적으로 연계･제공하고 이를 지속적으로 상담･모니터링한다.

일상돌봄서비스 사업

돌봄이 필요한 중장년, 가족돌봄청년 대상 서비스 제공으로 서비스 사각지대를 해소하고 국민의 삶의 질을 제고하는 것을 목적으로 질병, 고립 등으로 돌봄이 필요한 중장년(40~64세), 가족 돌봄 청년에게 기본서비스(재가돌봄･가사서비스)와 특화서비스를 제공한다.

의료급여 수급권자 지원

의료급여 사례관리

의료급여 수급권자의 자가 건강관리능력 향상, 합리적 의료이용 유도, 지지체계 구축을 통하여 건강 삶의 질 향상과 의료급여 재정 안정화에 기여하기 위해 대상자를 신규 수급권자, 고위험군, 장기입원자, 집중관리군으로 분류하여 사례관리를 제공한다.

재가 의료급여 시범사업

장기입원자인 수급자에 대해 의료급여관리사가 개입하여 지역사회 복귀 및 정착에 필요한 서비스를 연계 또는 지원하기 위해 31일 이상 장기입원자 중 입원 필요성이 낮고, 퇴원 시 주거가 있거나 주거 연계가 가능한 의료급여 수급자를 대상으로 필수급여(의료･돌봄･식사･이동지원), 선택급여, 구가급여를 제공한다.

관계 법령

「의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률」 (’26.3.27. 시행)