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결핵 및 잠복결핵 감염치료비지원사업
국가는 결핵산정특례 및 잠복결핵감염 산정특례를 통하여 감염 치료비 지원사업을 수행하고 있다. 건강보험가입자는 「본인일부부담금 산정특례 제도」에 따라 산정특례 적용, 의료급여수급권자는 「의료급여기금」에서 지원하고 있다.
결핵 산정특례
목적
진료비 본인부담이 높은 결핵 진료에 대한 본인부담을 면제함으로써 의료보장성을 강화하기 위함
법적 근거
(건강보험) 「국민건강보험법」 제44조(비용의 일부부담), 「국민건강보험법 시행령」 제19조(비용의 본인부담) 제1항 [별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시)
(의료급여) 「의료급여법」 제3조(수급권자) 및 같은 법 제10조(급여비용의 부담), 「의료급여법 시행령」 제3조(수급권자의 구분) 제2항 제1호 라목 및 같은 법 제13조(급여비용의 부담) 제1항 [별표1] 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 범위, 「의료급여법 시행규칙」 제3조(의료급여의 절차) 제1항 제3호 라목 및 같은 법 제8조4(의료급여 일수의 산정방법 등) 제1항, 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시)
내용
지원 대상 : 「결핵예방법」 제8조 제1항 제1호부터 제2호 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 신고한 결핵환자 중 해당 상병*으로 진단되어 치료 중인 결핵 환자
* 상병코드: A15~A19, U84.3
적용 범위 : 결핵 및 결핵과 의학적 인과관계가 명확한 합병증
적용기간 : 적용 시작일로부터 산정특례 종료일까지
등록 및 종료 절차 : 결핵을 치료하는 모든 요양기관에서 산정특례 등록 및 종결처리
건강보험 가입자
| 구분 | 대상 | 내역 |
|---|---|---|
| 확진 | 요양기관 | ① 「산정특례 등록기준」에 따라 검사 후 결핵 확진 후 건강보험 산정특례 등록신청서 및 결핵환자 신고서 사본 발급 |
| 등록신청 | 결핵환자 | ② 산정특례 등록신청서와 결핵환자등 신고‧보고서를 병의원 또는 공단에 제출 |
| 요양기관 |
| |
| 공단 | ④ 산정특례 신청서 EDI 또는 공단 방문 접수 확인 후 승인 | |
| 종료 | 요양기관 | ⑤ 결핵치료 종료사유가 발생한 경우, ‘요양기관 정보마당’ 산청특례 종료신청 또는 질병관리청으로 결핵치료종결 신고 |
의료급여 수급권자
| 구분 | 대상 | 내역 |
|---|---|---|
| 확진 | 요양기관 |
|
| 등록신청 | 결핵환자 | ②-1) 의료급여기관에서 ‘의료급여 산정특례 등록신청서’를 발급받아 거주지 관할 시･군･구청 또는 읍･면･동에 제출(방문, 팩스) |
| 요양기관 |
| |
| 시군구 | ③ 산정특례 간소화(온라인) 신청 또는 시‧군‧구 방문 접수 확인 후 승인 >-반드시 질병관리청에 결핵 환자 신고, 신고한 내역 확인 후 산정특례 승인 | |
| 종료 | 요양기관 |
|
※ 산정특례 관련 구체적인 사항(재등록, 확진일/종료일 변경, 종료 취소 등) 및 행정 절차에 대해서는 반드시 국민건강보험공단(본사 또는 지사)과 시‧군‧구 의료급여사업팀에 문의
- (건강보험) 국민건강보험공단(본사) 산정특례운영부 033-736-4645
- (의료급여) 국민건강보험공단(본사) 의료복지부 033-736-4704
잠복결핵감염 산정특례
목적
잠복결핵감염 치료비 지원을 통해 잠복결핵감염 치료의 접근성을 높이고, 선제적이며 적극적인 치료를 시행함으로써 결핵 발병 예방과 결핵 전파 차단을 도모함
법적 근거
건강보험가입자(차상위대상자 포함)(2021.7.1.일 시행)
- ｢국민건강보험법｣ 제44조(비용의 일부부담) 및 같은법 시행령 제19조(비용의 본인부담)
- ｢보건복지부 고시｣ 2021-170호(본인일부부담금 산정특례에 관한 기준)
의료급여수급권자(2022.3.22일 시행) : ｢결핵예방법｣ 제20조(결핵환자등과 잠복결핵감염자에 대한 지원) 및 ｢결핵예방법 시행령｣ 제6조(결핵환자등과 잠복결핵감염자에 대한 지원 기준), ｢결핵예방법｣ 제28조(국가가 부담하는 경비 및 보조금)
- ｢의료급여법｣ 제10조(급여비용의 부담) 및 같은법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제20조(업무의 위탁)
- ｢보건복지부 고시｣ 제2022-66호(의료급여수가의 기준 및 일반기준)
내용
지원 대상 : 잠복결핵감염 Z22.7상병*으로 확진 받아 치료를 받는 경우(단, 결핵발병 고위험 성인 및 전염성 결핵환자의 접촉자는 잠복결핵감염 양성여부와 관계없이 지원)
지원 범위 : 잠복결핵감염 치료 및 잠복결핵감염 치료와 인과관계가 명확한 부작용의 치료관련 비용
지원 내용 : 외래ㆍ입원 시 환자의 요양급여 본인일부부담금 면제
<잠복결핵감염 치료 산정특례 예외 적용 기준>
- 결핵 발병 고위험 성인: 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 존재하는 경우 TST/IGRA 검사 결과와 무관하게 잠복결핵감염으로 진단
- ① HIV 감염인, ② 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자, ③ TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자
- 전염성 결핵환자의 접촉자
- ① HIV 감염인, ② 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자, ③ TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자, ④ 생후 4주미만 신생아, ⑤ 생후 4~24개월 미만 소아
지급 방법
[건강보험가입자(차상위대상자포함)]요양기관↔건강보험심사평가원, 국민건강보험공단
| 구분 | 대상 | 내역 |
|---|---|---|
| 확진 | 요양기관 | ①「산정특례 등록기준」에 따라 검사 후 잠복결핵감염 확진 후건강보험 산정특례 등록신청서 발급
* 산정특례 특정기호: V010 |
| 등록신청 | 치료자 | ② 공단방문 및 FAX 접수
- 산정특례 등록신청서를 병의원 또는 공단에 제출 |
| 요양기관 | ③요양기관 EDI 대행 접수
- 공단누리집(요양기관 정보마당)에 EDI를 통해 공단에 신청 | |
| 공단 | ④산정특례 신청서 EDI 또는 공단 방문 접수 확인 후 승인
- 신청자료 점검 후 승인처리 | |
| 연장 | 요양기관 | ⑤잠복결핵감염 지속적인 치료가 필요한 경우
- 6개월 연장 사유가 명시된 의사소견서 공단 제출 |
[의료급여 수급권자 등] 요양기관 ↔ 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단
의료급여 수급권자를 진료한 요양기관이 의료급여기금사업 위탁기관(건강보험심사평가원)으로 직접 청구
| 특정내역 구분코드 | 특정내역 | 입원/외래 구분 | |
|---|---|---|---|
| MT002 | 특정기호 | V010 | 입원/외래 |
| MT018 | 본인부담 구분코드 | B030 | 외래 |
관련 사이트
근거법령
국민건강보험법
[시행 2024. 1. 23.] [법률 제20092호, 2024. 1. 23., 일부개정]
의료급여법
본인일부부담금 산정특례에 관한 기준
[시행 2024. 1. 1.] [보건복지부고시 제2023-286호, 2023. 12. 28., 일부개정]
의료급여수가의 기준 및 일반기준
[시행 2022. 3. 22.] [보건복지부고시 제2022-66호, 2022. 3. 22., 일부개정]