요양급여 대상여부 확인(진료비 확인)

1. 개요

요양(의료)급여 대상여부 확인 업무(이하 ‘진료비 확인’)는 국민이 요양기관에서 진료를 받고 지불한 비용 중 전액본인부담금과 비급여 진료비가 법령에서 정한 기준에 맞게 부담되었는지를 확인하고, 더 많이 낸 비용을 되돌려 받을 수 있도록 돕는 권리구제제도이다.

진료비 확인의 목적은 비대칭성이 높은 비급여 의료정보에 대한 소비자의 알 권리를 확대시키고 의료 권익을 보호하며 요양기관의 자발적 비급여 행태개선 유도를 통해 전체 의료의 질을 향상시키는 것이다.

2. 법적 근거

○ 「국민건강보험법」 제48조(요양급여 대상여부의 확인 등)

○ 「의료급여법」 제11조의3(급여 대상여부의 확인 등)

○ 「긴급복지지원법」 제9조, 「긴급복지지원사업 안내」

3. 절차 및 방법

1) 진료비 확인 요청

○ 요양급여 대상여부 확인 요청서와 진료비 계산서･영수증 등의 필요서류를 작성하여 직접 방문하거나 우편/FAX･홈페이지 및 모바일앱 등 정보통신망(「전자정부법」 제2조제10호에 따른 정보통신망을 말한다) 등으로 심사평가원에 신청한다. 제출서류 미비 시 보완자료 요청을 할 수 있다.

2) 요양기관 자료요청･회신

접수된 건의 확인을 위하여 요양기관에 비급여 관련 진료기록부, 검사결과지 등 자료를 요청하고 회신 받는다.

3) 심사･확인 결정

요양기관에서 자료를 제출 받아 요양(의료)급여 대상여부를 확인하며, 필요시 의학적 타당성 심사를 위한 진료심사평가위원회 심의(자문) 또는 의결을 거치며, 확인심사 후 결정된 결과에 대해 확인 요청자와 해당 요양기관에 안내한다.

4) 환불금 지급

환불이 결정되면, 심사평가원 요양기관업무포털에서 요양기관에서 자체적으로 환불하거나 국민건강보험공단 지급 금액에서 공제처리 하는 방법을 선택할 수 있게 하여 확인 요청자에게 환불금을 지급한다.

5) 이의신청

○ 국민 및 요양기관이 진료비 확인 심사 결과회신에 대하여 이의가 있는 경우 「국민건강보험법」 제87조, 「의료급여법」 제30조에 따라 이의를 제기하는 것을 의미한다.

○ 신청방법으로는 인터넷, 우편/FAX, 직접방문을 통하여 이의신청서를 작성하여 제출한다.

○ 신청 가능 기간은 진료비 확인 심사 결정 통보를 받은 날부터 또는 처분이 있음을 안 날로부터 공휴일을 포함하여 요양기관은 30일 이내, 민원인은 90일 이내 제기할 수 있다.

4. 출처

건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr), 2024년 건강보험심사평가원 기능과 역할