희귀질환 산정특례제도

개요

산정특례란?

희귀질환자로 확진받은 자가 등록절차에 따라 국민건강보험공단에 신청한 경우 본인부담률을 10%로 경감하는 제도이다. 산정특례 대상 선정과정에 대하여 별도의 법적인 규정 등은 없는 상태이며 환자, 환우회, 학회, 의약단체 등에서 산정특례 대상을 확대 요청시 질병관리본부와 건강보험심평원에서 기초자료조사, 전문가 자문회의, 소요재정추계 등에 대하여 검토한 결과에 따라 보건복지부에서 고시하게 된다. 산정특례 등록대상자는 건강보험가입자 중 담당의사로부터 산정특례대상 질환으로 확진 받은 자로서 환자 또는 대리인이 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 직접 건강보험공단에 등록신청 (방문, Fax, 우편)하거나 요양기관이 EDI를 통해 대행 신청할 수 있다. 희귀난치성질환 산정특례 대상 환자수 및 진료비는 증가하는 추세로 2009년부터 2013년 동안 등록환자수는 연평균 증가율이 3%, 총진료비의 연평균 증가율은 15%이며 이중 환자부담금의 증가율은 4.9%, 공단부담금의 증가율은 16.6%이다(국민건강보험공단, 2014). 산정특례란 중증질환, 희귀난치성질환, 가정간호 대상자 등 보건복지부장관이 지정하는 상병으로 외래진료 및 입원, 입원기간 중 식대, 약국조제에 대하여 요양급여비용 총액에 대한 본인부담률을 낮춘 제도로서, 국민건강보험의 보장성 강화 측면에서 고액의 진료비가 소요되고 장기적인 진료가 필요한 질환자를 본인부담금산정특례자로 지정하여 진료비를 경감시키고자 도입되었다. 희귀질환의 경우 건강보험 가입자 중 보건복지부장관이 지정한 상병으로 확진 받은 자가 산정특례 대상자로 등록된 경우 건강보험 본인부담률을 10%로 경감하는 제도로 일반적으로 건강보험의 급여대상인 진료, 검사, 처치 등에 대한 본인부담률은 외래의 경우 요양기관에 따라 30~60%, 입원의 경우 20%임 희귀난치질환의 산정특례 적용기간은 결핵의 경우 등록일로부터 2년간 해당상병으로 진료를 받은 경우이며, 그 외 질환은 등록일로부터 해당상병으로 진료 받은 5년간 적용된다.(단, 인체 면역결핍바이러스질환은 등록에서 제외) 산정특례 적용은 산정특례대상 상병 및 관련 합병증에 대한 진료만 해당되며 다른 상병으로 인한 진료비는 산정특례 대상 적용을 받지 못하나 동일 진료과목의 동일의사에게 해당 상병과 함께 진료를 받은 경우 산정특례 대상을 적용받을 수 있다. 희귀난치성질환의 산정특례는 1983년 만성신부전증 환자 산정특례 적용을 시작으로 확대되었다.

산정특례의 등록 및 절차

1.등록대상자

• 건강보험가입자 중 담당의사로부터 희귀질환자로 확인받은 자로서 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 의해 희귀질환 산정특례 대상 질환군에 해당하는 자
• 구비서류 : 담당의사가 자필 서명한 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’ 1부

2. 등록체계

• 의료기관 : ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’발급, EDI 등록대행
• 대상자 : 공단에 등록신청(병원등록도 가능)

3. 적용범위

• 입원·외래 본인부담금 (비급여, 100/100 본인부담 항목 제외)
• 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제 받는 경우도 포함
• 미등록자는 입원 20%, 외래 30~60%의 본인부담률 적용

4. 적용기간

등록일로부터 5년

5. 관련문의

건강보험공단 국번 없이 1577-1000

6. 기타

희귀질환자 의료비지원사업에 등록하기 위해서는 반드시 산정특례에 등록되어 있어야 함

극희귀 및 상세불명희귀질환, 기타염색체 이상질환

• 극희귀질환(Ultra-rare Disease) : 진단법에 있는 독립된 질환으로 우리나라유병인구가 200명 이하로 유병률이 극히 낮거나 별도의 상병코드가 없는 질환
• 상세불명 희귀질환(Unspecified rare disease) : 일정기간 동안 정밀검사 및 협진 등의 진단 노력에도 불구하고 병명을 확정짓지 못하였거나 진단이 불명확한 희귀질환
• 기타염색체 이상질환 : 과학 및 의료기술의 발달로 발견된, 질환명이 없는 새로운 염색체 이상(염색체 결손, 중복 등)질환으로 별도의 상병코드가 없지만 증상이 아닌 질환으로 규정할 수 있는 희귀질환
• 산정특례 경감 혜택

극희귀질환

적용대상 : 국민건강보험공단 「극희귀질환 목록 및 진단기준」의 해당 상병으로 확진된 극희귀질환자

특례기간 : 5년

본인부담률 : 10%

상세불명 희귀질환

적용대상 : 상세불명 희귀질환자로 사전승인 신청 후 산정특례 대상자로 적합판정을 받은 자

특례기간 : 1년

본인부담률 : 10%

기타염색체 이상질환

적용대상 : 기타염색체 이상질환자로 사전승인 신청 후 산정특례 대상자로 적합판정을 받은 자

특례기간 : 5년

본인부담률 : 10%

등록방법

• 희귀질환 또는 유전자 클리닉이 설치되어 있는 상급종합병원 이상 요양기관으로서 국민건강보험공단에 등록기관 신청을 하여 승인을 받은 요양기관을 통해 등록
• 관련 문의 : 국민건강보험공단 국번 없이 1577-1000

법적 근거

희귀질환관리법

[시행 2023. 12. 26.] [법률 제19844호, 2023. 12. 26., 일부개정]

12조(의료비 지원 사업) ① 국가와 지방자치단체는 희귀질환자의 경제적 부담능력 등을 고려하여 희귀질환의 예방, 진단 및 치료에 드는 비용을 예산 또는 「국민건강증진법」에 따른 국민건강증진기금에서 지원할 수 있다. <개정 2023. 6. 13.>

② 제1항에 따른 의료비 지원의 대상ㆍ기준 및 방법 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제12조의2(「국민건강보험법」에 대한 특례) ① 공단은 국가 또는 지방자치단체가 제12조에 따라 희귀질환자에게 「국민건강보험법」 제44조제1항에 따른 본인일부부담금을 지원한 경우로서 그 지원금액의 연간 총액이 같은 조 제2항 전단에 따른 본인부담상한액(이하 이 조에서 “본인부담상한액”이라 한다)을 초과한 경우에는 같은 법 제53조제2항에도 불구하고 보험급여를 제한하지 아니한다.

② 공단은 제1항에 따라 본인부담상한액을 초과하는 금액에 대하여 보험급여를 하는 경우 「국민건강보험법」 제44조제2항 후단에도 불구하고 제12조에 따라 본인일부부담금을 지원한 국가 및 지방자치단체에 그 초과 금액을 통보하고 이를 지급하여야 한다.

[본조신설 2023. 12. 26.]

제20조(비용의 보조) 국가와 지방자치단체는 희귀질환관리에 필요한 다음 각 호의 비용의 전부 또는 일부를 지원할 수 있다. <개정 2023. 6. 13.>

1. 희귀질환에 대한 연구사업, 등록통계사업, 실태조사 수행에 소요되는 비용

2. 희귀질환 예방, 진단 및 치료에 소요되는 비용

3. 희귀질환과 관련된 전문인력의 교육훈련 및 국제 교류에 소요되는 비용

4. 희귀질환에 대한 교육ㆍ홍보

5. 희귀질환지원센터 설치ㆍ지정 및 운영과 희귀질환전문기관 지정 및 운영에 소요되는 비용

6. 희귀질환관리사업을 수행하는 법인ㆍ단체의 교육 및 홍보사업에 소요되는 비용

외부 사이트

질병관리청https://www.kdca.go.kr/

연구동향

고정애 외(2016)은 여러 지원 사업에도 불구하고 사각지대에 놓여있던 희귀질환 산정특례 대상 및 지원내용 확대·운영방안을 제언하였고 또한 다원화된 재원과 지원사업의 통합 및 연계로 행정적 낭비를 최소화 하는 방안을 제시하였다. 희귀질환관리법 제정으로 인하여 해당 연구에서 제안한 통합운영 및 희귀질환 센터 운영 등에 대한 법적 근거가 마련된 것으로 보이며 희귀질환에 대한 지속적이고 안정적인 지원이 이루어 질 것을 주장하였다.

이진성(2016)은 산정특례 대상 질환은 151종이며 올해부터 극 희귀질환 44종이 추가되어 운용되고 있으나 전체 희귀질환의 종류에 비교하면 아직도 대부분 질환들이 관련 혜택에서 벗어나 있고 희귀질환의 경우 고비용의 치료가 필요한 경우도 있지만 진단 과정을 제외하면 대부분의 질환들은 일반적인 질환에 비해 특별히 고가의 검사나 치료법을 요하지는 않아 실제로 보험 급여비 지급 비율을 보면 신장 투석이나 파킨슨병 등의 만성 질환을 포함한 상위 10개 질환이 연간 전체 예산의 80%를 소비하는 것을 확인하였다. 산정특례 대상 질환을 대폭 확대하여도 예산의 부담은 크게 늘어나지는 않을 것으로 추정됨을 주장하였다.

참고문헌

고정애, 조수진, 이요셉, & 최연미. (2016). 희귀질환 건강보험 보장확대 방안 연구.

이진성. (2016). 희귀난치질환의 유전적 이해 및 건강보험 정책 반영시 고려사항.