노인장기요양보험제도

개요

노인장기요양보험제도 정의

노인장기요양보험제도는 고령이나 노인성 질병 등으로 목욕이나 집안일 등 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 이들에게 신체 활동·가사 지원 등의 서비스를 제공하여 노후 생활의 안정과 그 가족의 부담을 덜어주기 위한 사회 보험 제도이다. 고령이나 노인성 질병 등에 따라 거동이 불편한 사람에 대하여 지속적으로 지원해주는 서비스가 사회적 이슈로 부각되어 새로운 복지 수요를 충족하기 위한 것이다. 고령화의 진전과 함께 핵가족화, 가족구성원의 경제활동참여가 증가하면서 가족의 부담으로 인식되던 장기요양에 대한 사회적·국가적 책무가 강조되고 있다.

• 건강보험제도와 별도 운영: 장기요양보험제도를 건강보험제도와 분리 운영하는 경우 노인등에 대한 요양필요성 부각이 비교적 용이하다. 건강보험 재정에 구속되지 않아 장기요양급여, 장기요양제도의 특성을 살릴 수 있어 「국민건강보험법」과 별도로 「노인장기요양법」이 제정되었다.
• 보험자 및 관리운영기관의 일원화 우리나라 장기요양보험제도는 이를 관리ㆍ운영할 기관을 별도로 설치하지 않고 「국민건강보험법」에 의하여 설립된 기존의 국민건강보험공단을 관리운영기관으로 하고 있습니다. 이는 도입과 정착을 원활하기 위하여 건강보험과 독립적인 형태로 설계하되, 그 운영에 있어서는 효율성 제고를 위하여 별도로 관리운영기관을 설치하지 않고 국민건강보험공단이 이를 함께 수행하도록 한 것입니다.
• 노인중심의 급여 우리나라 장기요양보험제도는 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매ㆍ뇌혈관성 질환 등 노인성질병을 가진자중 6개월 이상 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자를 그 수급대상자로 하고 있습니다. 여기에는 65세 미만자의 노인성질병이 없는 일반적인 장애인은 제외되고 있습니다.

적용대상 및 수금 자격

• 적용대상: 건강보험 가입자는 장기요양보험의 가입자가 된다(노인장기요양보험법 제 7조 제3항). 이는 건강보험의 적용에서와 같이 법률상 가입이 강제되어 있다. 공공부조의 영역에 속하는 의료급여 수급권자의 경우 건강보험과 장기요양보험의 가입자에서는 제외되지만, 국가 및 지방자치단체의 부담으로 장기요양보험의 적용대상으로 하고 있다(노인장기요양보험법 제12조).

• 신청자격: 장기요양보험 가입자 및 그 피부양자 또는 의료급여수급자 중 65세 이상의 노인 또는 65세 미만자로서 치매, 뇌혈관성 등 노인성 질병을 가진자
• 급여대상: 65세 이상 노인 또는 치매 등 노인성 질병으로 6개월 이상의 기간 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는자(장기요양등급 1등급~5등급 뇌혈관성 질환)
• 장기요양 인정: 장기요양보험 가입자 및 그 피부양자나 의료급여수급권자 누구나 장기요양급여를 받을 수 있는 것은 아니다. 일정한 절차에 따라 장기요양급여를 받을 수 있는 권리(수급권)가 부여되는데 이를 장기요양인정이라고 한다. 장기요양인정절차는 먼저 공단에 장기요양인정신청으로부터 출발하여 공단직원의 방문에 의한 인정조사와 등급판정위원회의 등급판정 그리고 장기요양인정서와 개인별장기요양이용계획서의 작성 및 송부로 이루어진다.
  • 장기요양인정 신청자격: 장기요양보험 가입자 및 그 피부양자 또는 의료급여수급권자 중 65세 이상의 노인 또는 65세 미만 자로서 치매, 뇌혈관성 질환 등 노인성 질병을 가진 자

제도 도입 배경과 역사

고령화 사회의 배경

고령화 분류

- 고령화 사회(aging society) : 65세 이상 노인 인구가 전체 인구의 7% 이상

- 고령사회(aged society) : 65세 이상 노인 인구가 전체 인구의 14% 이상

- 초고령사회(super=aged society) : 65세 이상 노인 인구가 전체 인구의 20% 이상

고령화 현황

통계청이 2023년 12월에 공표한 장래인구추계 자료에 따르면 중위 추계 기준 2023년 고령 인구 수는 9,436명, 전체 인구의 18.2%로 나타났다. 우리나라는 2000년 노인인구가 전체인구의 7%를 넘어 고령화 사회에 진입 했고, 2017년 고령사회에 진입하였다. 통계청은 우리나라가 2026년 초고령사회에 진입할 것으로 전망한다.

출산율 감소

기대 수명 증가

제도 도입 과정과 주요 연혁

1. 고령화시대 대비, 「노인요양보장제도」도입 발표
   • 2001.08.15: 대통령 경축사에서 노인요양보장제도 도입 제시
   • 2002: 대통령 공약사항 포함
2. 노인요양보장제도 시행 준비체계 구축
   • 2003.03~2004.02: 「공적노인요양보장추진기획단」설치, 운영
   • 2004.03:「공적노인요양보장제도실행위원회」구성, 운영
3. 「노인장기요양보험법(안)」 입법추진
   • 2005.10.19 ~ 2005.11.08: 입법예고
   • 2006.02.16: 정부입법 국회제출
     • 한나라당 2건, 열린우리당 2건, 민주노동당 1건,
     • 입법청원 1건 등 총 7개 법안 제출
   • 2007.04.02: 국회통과(부대결의내용 포함)
     • 국무회의 의결(04,17)을 거쳐 04.27일 공포, '08.07.01일부터 시행
     • 1단계 시행령 시행규칙: '07.10.01시행
     • 2단계 시행령 시행규칙: '08.07.01시행
4. 시범사업 추진
   • 2005.07 ~ 2006.03: 1차 시범사업실시
     • 6개 시구군 65세 이상 기초생활보장 수급노인 대상
     • 시범지역: 광주 남구, 강릉, 수원, 부여, 안동, 북제주
   • 2006.04 ~ 2007.04: 2차 시범사업실시
     • 8개 시군구 65세 이상 노인 대상
     • 시범지역 추가: 부산 북구, 전남 완도
   • 2007.05 ~ 2008.06: 3차 시범사업실시
     • 13개 시군구 65세 이상 노인 대상
     • 시범지역 추가: 인천 부평구, 대구 남구, 청주, 익산, 하동
5. 노인장기요양보험제도 시행
   • 2008.03 ~ 2008.07: 노인장기요양보험제도 시행 준비
     • 노인장기요양보험 운영센터 개소식
   • 2008.07: 노인장기요양보험제도 시행
     • 노인장기요양보험제도 시행, 보험료 부과 및 급여제공 개시
   • 2009.03: 외국인 근로자 장기요양보험가입자 제외제도 도입
     • 고용허가제로 입국한 외국인 근로자 보험료 부담완화
   • 2009.05: 농어촌지역거주 수급자 본인일부부담금 감경 도임
     • 농어촌지역에 거주하는 수급자의 경제적 부담완화
   • 2010.03: 장기요양기관장 의무 및 공단 장기요양기관 설치 근거 신설
     • 장기요양기관장의 급여제공기록 자료 기록ㆍ관리의무 및 공단의 장기요양급여 제공기준 개발 및 급여비용 적정성을 위하여 장기 요양기관 설치 운영 할 수 있는 규정 마련
   • 2013.08: 장기요양기관의 운영질서 확립 및 관리 강화
     • 본인일부부담금 면제ㆍ할인 행위금지, 거짓 청구한 경우 위반사실 공표, 행정제재처분의 효과 승계 등
   • 2014.07: 노인장기요양 등급체계 개편
     • 5등급(일명 ‘치매특별등급’) 신설 등 3등급체계에게 5등급 체계로 개편
   • 2014.11: 서울요양원 개원
     • 장기요양 급여제공기준 개발 및 급여비용의 적정성 검토를 위한 공단직영 장기요양시설 운영
   • 2018.01: 인지지원등급 신설
     • 신체적 기능 상태와 관계없이 모든 치매질환 어르신까지 장기요양서비스 대상자가 될 수 있도록 개선
   • 2018.08: 장기요양 본인일부담금 감경대상자 확대
     • 저소득계층 수급자의 경제적 부담완화
   • 2019.12: 장기요양기관 지정제‧지정갱신제 시행
     • 장기요양기관 진입기준 강화로 부실기관에 대한 관리
   • 2019.12: 장기요양 부정 인정자 직권 재조사 제도 시행
     • 거짓이나 부정한 방법 또는 고의로 사고발생, 본인의 위법행위에 기인하여 장기요양인정을 받은 경우 직권 재조사 실시
   • 2020.07.14: 장기요양인정유효기간 연장
     • 1년에서 2년
   • 2021.06.30: 포상금 지급기준 신설
     • 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여를 받거나 다른 사람이 장기요양급여를 받도록 한 사람을 신고한 경우
   • 2023.01.01: 노인성 질병 종류 추가
     • 척수성 근위축 및 관련 증후군(G12), 달리 분류된 질환에서의 일차적으로 중추신경계통에 영향을 주는 계통성 위축(G13), 다발경화증(G35)

법적 근거

노인장기요양보험법 제32조

통나무 키우기

운영 체계

관리 기관

장기요양위원회 (노인장기요양보험법 제45조)

• 설치 및 기능
  • 보건복지부장관 소속 심의기구
  • 기능: 장기요양보험료율, 가족요양비, 특례요양비, 요양병원간병비의 지급기준, 재가 및 시설 급여비용 등 심의
• 구성
  • 위원장 1인, 부위원장 1인을 포함한 16인 이상 22인 이하의 위원
  • 구성위원(각 대표 동수로 구성)
    • 적용대상자 대표: 근로자단체, 사용자단체, 시민단체, 노인단체, 농어업인 단체, 자영자단체
    • 장기요양시설 등 대표: 장기요양시설 또는 의료계
    • 공익 대표: 학계/연구계, 고위공무원단 소속 공무원, 공단 추천자
• 운영 ① 장기요양위원회 회의는 구성원 과반수의 출석으로 개의하고 출석인원 과반수의 찬성으로 의결한다 ② 장기요양위원회의 효율적 운영을 위하여 분야별로 실무위원회를 둘 수 있다 ③ 이 법에서 정한 것 외에 장기요양위원회의 구성ㆍ운영, 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다

관리운영기관 (「노인장기요양보험법」 제48조)

국민건강보험공단은 각호의 업무를 관장한다.

• 장기요양보험가입자 및 그 피부양자와 의료급여수급권자의 자격관리
• 장기요양보험료의 부과 · 징수
• 신청인에 대한 조사
• 등급판정위원회의 운영 및 장기요양등급 판정
• 장기요양인정서의 작성 및 개인별장기요양이용계획서의 제공
• 장기요양급여의 관리 및 평가
• 수급자 및 그 가족에 대한 정보제공ㆍ안내ㆍ상담 등 장기요양급여 관련 이용지원에 관한 사항
• 재가 및 시설 급여비용의 심사 및 지급과 특별현금급여의 지급
• 장기요양급여 제공내용 확인
• 장기요양사업에 관한 조사ㆍ연구 및 홍보
• 노인성질환예방사업
• 이 법에 따른 부당이득금의 부과ㆍ징수 등
• 장기요양급여의 제공기준을 개발하고 장기요양 급여 비용의 적정성을 검토하기 위한 장기요양 기관의 설치 및 운영
• 그 밖에 장기요양사업과 관련하여 보건복지부장관이 위탁한 업무

재정 조달 방식

노인장기요양보험 운영에 소요되는 재원은 가입자가 납부하는 장기요양보험료 및 국가 지방자치단체 부담금, 장기요양급여 이용자가 부담하는 본인부담금으로 조달된다.

• 장기요양보험료 징수 및 산정(노인장기요양보험법 제8조, 제9조)
  • 장기요양보험 가입자는 건강보험 가입자와 동일하며, 장기요양보험료는 건강보험료액에 건강보험료율 대비 장기요양보험료율(2024년 0.9182%)의 비율을 곱하여 산정한다. '장기요양보험료율'은 매년 재정상황 등을 고려하여 보건복지부장관 소속 '장기요양위원회'의 심의를 거쳐 대통령령으로 정하고 있다.
• 국가의 부담(노인장기요양보험법 제58조)
  • 국고 지원금: 국가는 매년 예산의 범위 안에서 해당 연도 장기요양보험료 예상 수입액의 100분의 20에 상당하는 금액을 공단에 지원한다.
  • 국가 및 지방자치단체 부담: 국가와 지방자치단체는 의료급여수급권자에 대한 장기요양급여비용, 의사소견서 발급비용, 방문간호지시서 발급비용 중 공단이 부담해야 할 비용 및 관리운영비의 전액을 부담한다.
• 본인부담금(노인장기요양보험법 제40조)
  • 재가 및 시설 급여비용 중 수급자의 본인부담금(장기요양기관에 직접 납부)은 다음과 같다.
    • 재가급여: 당해 장기요양급여비용의 100분의 15
    • 시설급여: 당해 장기요양급여비용의 100분의 20
    • 「국민기초생활보장법」에 따른 의료급여 수급자는 본인부담금 전액 면제
    • 본인부담금의 60%를 감경하는 자
      1. 「의료급여법」제3조제1항제2호부터 제9호까지의 규정에 따른 수급권자
      2. 「국민건강보험법 시행규칙」제15조에 따라 국민건강보험공단으로부터 건강보험 본인부담액 경감 인정을 받은 자
      3. 천재지변 등 보건복지부령으로 정하는 사유로 인하여 생계가 곤란한 자
      4. 「국민건강보험법」 제69조제4항 및 제5항의 월별 보험료액이 국민건강보험 가입자 종류별 및 가입자수별(직장가입자의 경우 당해 피부양자를 포함한다) 보험료 순위가 0∼25%이하에 해당되며, 직장가입자는 재산이 일정기준 이하인자
    • 본인부담금의 40%를 감경하는 자 보험료액이 국민건강보험 가입자 종류별 및 가입자수별(직장가입자의 경우 당해 피부양자를 포함한다) 보험료 순위 25%초과∼50%이하에 해당되며, 직장가입자는 재산이 일정기준 이하인자

보험료 산정과 납부 방법

사회보험방식을 기본으로 한 국고지원 부가방식: 우리나라 장기요양보장제도는 사회보험방식을 근간으로 일부는 공적부조방식을 가미한 형태로 설계·운영되고 있다.

• 국민건강보험법의 적용을 받는 건강보험가입자의 장기요양보험료: ${\text{건강보험료액}}\times {\frac {\text{장기요양보험료율}}{\text{건강보험료율}}}$ [2024 보험료 기준]
• 국가 및 지방자치단체 부담: (장기요양보험료 예상수입액의 20%) + (공적부조의 적용을 받는 의료급여수급권자의 장기요양급여비용)

장기요양서비스 신청 절차

1. 신청: 국민건강보험공단지사 노인장기요양보험운영센터에 장기요양인정 신청서 제출
2. 방문조사: 공단 직원이 직접 방문하여 조사표에 따라 심신상태와 희망급여 등 조사
3. 등급판정: 등급판정 전문가로 구성된 지역단위 장기요양등급판정위원회에서 의사소견서와 방문조사 결과를 토대로 장기요양등급 1~5등급을 결정
4. 결과통지: 장기요양등급을 인정받은 이에게 판정의 유효기간, 받을 수 있는 서비스 종류, 본인 부담률, 원한도액 등이 기재되어 있는 요양인정서와 표준장기이용계획서 전달
5. 서비스 이용: 장기요양등급을 인정받은 이의 선택에 따라 재가서비스, 시설서비스, 특별현금서비스 제공

장기요양 등급

등급 기준 및 세부 사항

등급판정은 심신의 기능에 따라 장기요양인정 점수기준으로 5개 등급으로 판정

장기요양 등급판정 기준

등급	심신의 기능상태	장기요양인정점수
1등급	일상생활에서 전적으로 다른사람의 도움이 필요한상태	95점 이상
2등급	일상생활에서 상당부분 다른사람의 도움이 필요한상태	75점이상 95점미만
3등급	일상생활에서 부분적으로 다른사람의 도움이 필요한 상태	60점이상 75점미만
4등급	심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 일정부분 다른사람의 도움이 필요한 사람	51점이상 60점미만
5등급	치매(노인성 질병으로 한정한다)환자	45점이상 51점미만

서비스 종류

시설 급여

• 노인요양시설 장기간 입소한 수급자에게 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여 ※ 입소정원 : 10명 이상
• 노인요양공동생활가정 장기간 입소한 수급자에게 가정과 같은 주거여건에서 신체활동 지원 및 심신기능의 유지 향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여 ※ 입소정원 : 5~9명

재가 급여

• 방문요양: 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여
• 인지활동형 방문요양: 1~5등급 치매수급자에게 인지자극활동 및 잔존기능 유지·향상을 위한 일상생활 함께하기 훈련을 제공하는 급여
  • 기존의 방문요양과는 달리 빨래, 식사준비 등의 가사지원은 제공할 수 없으나, 잔존기능 인지·향상을 위해 수급자와 함께 옷개기, 요리하기 등은 가능함

• 방문목욕: 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 차량을 이용하여, 수급자의 가정을 방문하여 목욕을 제공하는 급여

• 방문간호: 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시에 따라 간호사, 간호조무사 또는 치위생사가 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 급여
• 주·야간 보호: 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 목욕, 식사, 기본간호, 치매관리, 응급서비스 등 심신기능의 유지, 향상을 위한 교육, 훈련 등을 제공하는 급여

• 단기보호: 수급자를 월 9일 이내 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지, 향상을 위한 교육, 훈련 등을 제공하는 급여
• 기타재가급여(복지용구): 수급자의 일상생활 또는 신체활동 지원에 필요한 용구로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 것을 제공하거나 대여하여 노인장기요양보험 대상자의 편의를 도모하고자 지원하는 장기요양급여
  • 휠체어, 전동·수동 침대, 목욕리프트, 욕창예방매트리스·방석, 이동욕조, 성인용보행기 등

해외의 유사 제도와 비교

해외 장기요양보험 제도

독일

독일의 장기요양서비스는 사회보험 방식에 의한 포괄적 장기요양보장을 목적으로 재가급여 우선의 원칙, 예방과 재활의우선의 원칙, 예산원칙으로 운영되고 있다.

적용 대상

• 피보험자: 1) 건강보험 의무가입자, 2) 임의가입자, 3) 건강보험에 가입된 피부양자
• 급여대상자: 장기요양 필요상태에 있는 자로, ‘장기요양필요상태’는 건강상의 이유로 자립상태의 침해 또는 기능장애가 있으며 이로 인하여 타인의 도움을 필요로 하는 상태

대상선정체계

1. 장기요양대상자나 부양가족이 요양보험금고에 신청서 제출
2. 신청서가 제출되는 즉시 연방 의료 서비스 기관(Medizinischen Dienst, MD)에 등급판정을 의뢰
3. 도움욕구 조사결과를 토대로 MD는 장기요양등급과 급여종류를 요양보험금고에 권고
4. 요양보험금고가 등급판정신청자에게 최종 판정결과를 통보

장기요양등급: 인정조사의 등급판정도구는 6개의 모듈로 구성되어 있고, 모듈마다 점수값은 자립성의 손상 또는 능력에 따라 0~4의 점수를 배정한다.

급여체계

• 보험급여

구분
시설급여	완전주거시설과 부분주거시설에서의 요양급여와 단기보호가 포함됨. 2등급 이상 등급판정을 받은 수급권자는 완전주거시설에서 장기요양을 받을 권리가 있음
재가급여	방문요양, 현금·현물연계급여, 재가급여를 이용하는 공동생활가정을 위한 추가급여, 대리수발, 보장구 및 주거환경개선지원금 등으로 구분됨
현금급여	재가급여수급권자가 현물급여 대신 선택할 수 있는 현금급여와 대리수발비나 주거환경개선금과 같이 현금으로 추가 지급되는 급여들이 있음

• 비공식수발자를 위한 급여: 사회보험료 지원, 수발휴가, 수발지원금, 수발교육 등의 급여를 지원함
  • 비공식수발자: 규칙적으로 매주 이틀 이상에 걸쳐 10시간 이상, 한 명 이상의 2∼5등급 장기요양보험수급권자를 그의 가정에서 비직업적으로 수발하는 자

재정체계

• 독일 장기요양보험은 부과방식으로 운영되기 때문에 고용주와 피고용자가 절반씩 부담한 보험료가 급여의 주요 재원이다.(‘부분보장’ 원칙)
• (재정구조의 이원화) 경상운영비와 급여지출비는 장기요양조합이 보험료 수입 내에서 책임지고, 주정부는 시설유지와 투자를 책임진다.

일본

고령화의 가속화에 따라 고령자의 개호를 사회 전체가 지지하는 구조로 2000년 개호보험법 시행으로 사회보험 방식으로 도입하였다. 노인 개호에 대한 고령자의 자립 지원, 이용자 선택에 의한 이용자 중심, 급여와 부담의 관계가 명확한 사회보험방식 채택이 핵심이 된다.

적용대상

• 피보험자: 제1호 피보험자는 65세 이상(2021년 5월 기준, 3,525만명), 제2호 피보험자는 40∼64세의 의료보험 가입자(2021년 5월 기준, 4,192만명)
• 급여대상자: 모든 요개호자(와상 및 치매 등으로 개호가 필요한 상태), 요지원자(일상생활에 지원이 필요한 상태)

대상선정체계

1. 시정촌 인정조사원에 의하여 인정조사(74개 항목) 및 주치의소견서에 기초한 1차 판정 실시
2. 보건․의료․복지에 관한 경험자로 구성된 개호인정심사회에 의해 2차 판정 실시
3. 1, 2차 판정결과에 기초하여 시정촌이 신청자에 대한 요개호 인정을 실시

급여체계

• 개호급여서비스: 요개호 1~5 인정자가 이용
• 개호예방급여서비스: 요지원 1~2 인정자가 이용

개호 급여	개호 예방 급여
재택서비스 (방문서비스) 방문개호, 방문목욕개호, 방문간호, 방문재활, 재택요양관리지도 등 특정시설입주자생활개호, 복지용구대여, 특정복지용구 판매 (통소서비스) 통소개호, 통소재활 (단기입소서비스) 단기입소생활개호, 단기입소요양개호 시설서비스 개호노인복지시설, 개호노인보건시설, 개호요양형의료시설, 개호의료원	개호예방서비스 (방문서비스) 복합형서비스, 개호예방방문간호, 개호예방방문재활, 개호예방거택요양관리지도 (통소서비스) 개호예방통소재활 (단기입소서비스) 개호예방단기입소생활개호, 개호예방단기입소요양개호 개호예방특정시설입소자생활개호, 개호예방복지용구대여, 개호예방특정복지용구판매

재정체계

• 개호급여에 필요한 재원의 50%는 공비(公費)로 충당하고, 나머지 50%(제1호 보험료 22%, 제2호 보험료 28%)는 보험료로 조달한다.
• 개호보험의 보험자는 시정촌과 특별구이며, 개호서비스 비용의 90%(80%)를 급부하는 것과 동시에 제1호 피보험자의 보험료를 징수하여, 재정을 운영한다.
• 제1호와 제2호 피보험자의 보험료 부담비율은 각각의 전국기준의 인구비율에 근거해 정해진다.

네덜란드

네덜란드의 장기요양제도는 1968년 특별의료비보장제도(AWBZ: National health insurance for exceptional medical expenses) 시행으로 세계 최초의 전 국민 대상 사회보험 방식으로 시작되었다. 장기요양 재정부담이 높아짐에 따라, 2007년과 2015년 두 번의 개혁을 통해 2015년 새로운 장기요양법(Wlz: Wet Langdurige Zorg)으로 대체되었다. 기존 특별의료비보장제도(AWBZ)가 담당했던 업무 중 의료와 관련된 것은 건강보험(ZVW)으로 이관되고, 재가서비스는 지방정부가 운영하는 사회적 지원서비스 체계(WMO)로 이관되어 운영되고 있다.

적용 대상

• 장기요양보험(Wlz)은 24시간 집중 돌봄이 필요한 노인들과 장애인들만을 대상으로 입원서비스만 제공

대상선청체계

• 장기요양보험(Wlz)은 등급판정기관인 CIZ(Centrum Indicatiestelling Zorg: Care Assessment Agency)라는 독립적인 평가기관에서 대상을 선정, special-needs assessments 발급
• CIZ는 장기요양서비스 신청서 접수 및 대상자 선정을 위한 욕구 사정, 등급판정, 서비스 정류 및 서비스량 결정 등의 중추적인 역할을 담당
• ICF(신체기능 및 구조적 장애정도, 활동 및 참여의 제한 정도, 심리사회적지지 및 환경적 요소), DSM-Ⅳ(정신건강측정), ICD-10(질병측정) 등의 객관적인 판정도구를 사용하여 대상자 선정
• 장기요양서비스를 제공받기 위해서는 우선 CIZ에서 서비스제공여부 판정을 받아야 하며, 판정을 받은 자는 입소시설 중 한 곳을 선택하여 입소할 수 있고 이곳에서 서비스를 제공받을 수 있음

급여체계

• 2015년 이후 현재 장기요양보험(Wlz)에서는 24시간 요양이 필요한 중증대상자를 대상으로만 하는 시설서비스만 제공. 이전의 특별의료비보장제도(AWBZ)에서 제공되었던 재가서비스의 대부분은 지자체로 이관되어 제공
• 개혁 이후 기존의 가정간호와 개인요양서비스 일부, 만성적인 정신건강서비스 등은 건강보험(ZVW)으로 제공. 주간보호, 지원케어 등은 지자체에서 사회지원법(WMO)에 의해 지원

재정체계

• 장기요양보험(WIz)의 경우 소득기반보험료를 기반으로 운영
  • -가정간호는 건강보험으로 이관됨에 따라 건강보험재정으로 운영
  • -WMO에 의해 제공되는 장기요양서비스는 조세를 재원으로 함
• 장기요양보험료: 임금의 9.65%, 2023년 기준 ※ 상한액: 연 9,598 유로
• 보험료는 국세청이 징수, 네덜란드 건강보험에서 운영하는 장기요양기금으로 이전
• 본인부담금은 CAK에서 개인의 소득수준에 따라 정률제 방식으로 부과(월 159유로 ∼ 2,285유로), 장기요양기금으로 이전되어 서비스 비용으로 사용됨

영국

영국은 사회서비스의 형태로 장기요양서비스를 제공하고 있으며, 중앙정부의 주도가 아닌 지방정부의 서비스로 발달해왔다. 돌봄의 주요 책임이 개인과 그들의 가족에게 있다는 원칙을 가지고, 자신의 돌봄 비용을 충당할 수 없는 아주 심각한 욕구를 가진 사람들만 지원한다.

적용 대상

• 사회서비스는 18세를 기준으로 성인과 아동을 구분
  • 성인 사회서비스: 18세 이상의 요양서비스가 필요한 노인(65세 이상)과 장애인 및 그 가족을 대상으로 욕구조사 및 자산조사를 통해 장기요양보호 및 활동보조 제공
  • 아동 사회서비스: 아동에 대한 전문적인 보호 제공

대상선청체계

1. 요양서비스가 필요한 경우 본인, 가족 또는 대리인이 지방정부 사회서비스국에 신청
2. 지방정부에 속한 욕구조사팀이 신청자와 돌봄제공자를 대상으로 신청일로부터 7일 이내에 욕구조사 실시
3. 욕구조사 결과를 바탕으로 6주 안에 적격성 평가를 시행하여 4가지 범주(치명적인 상황, 중증, 중경증, 경증)로 구분
   • 치명적인 상황: 지방정부가 직접 개입
   • 중증, 중경증, 경증대상자: 지역 내 민간기관 및 자원봉사단체 등 소개
4. 서비스 제공 자격이 주어진 후 시설과의 계약이 결정되기 전에 지방정부의 사회복지사와 각 시설의 매니저가 함께 대상자의 케어플랜을 작성
5. 대상자가 서비스 비용에 대한 지불 능력이 있는지 자산조사를 실시하여 본인부담금 산정
   • 지방정부별로 사정방법이나 서비스 범위 등 세부적인 자격기준을 다르게 설정하고 있어 서비스의 양과 내용은 차이가 존재할 수 있음

급여체계

• 성인 사회서비스는 보건의료서비스(Health Service), 주거지원서비스(Housing), 복지와 급여(Welfare and Benefits), 여가와 안녕(Leisure and Wellbeing) 등 다양한 영역을 포함
• 성인 사회서비스는 크게 재가서비스(Care in your own home), 시설서비스(Care Home) 그리고 현금수당으로 구분

유형	내용
재가서비스	개인돌봄(Personal Care), 가사지원(Domestic Assistance), 식사(제공)지원(Meals), 응급상태 알림시스템 및 보조기술(Personal Alarm Systems and Assistive Technology), 주간보호(Day Care), 돌봄제공자를 위한 단기보호(Respite care for Carers), 복지용구(Equipment and Adaptations)
시설서비스	생활지원형요양시설(Residential Care Homes), 의료지원형요양시설(Nursing Homes), 치매환자를 위한 요양시설(Care homes with dementia care), 이중등록요양시설(Dual-registered care home), 양로주택
현금서비스	장애수당(Disability Living Allowance), 돌봄 수당(Attendance Allowance), 돌봄제공자 수당(Carer's Allowance)

재정체계

• 사회서비스 재원은 중앙정부의 교부금, 지방세 및 일부 본인부담금으로 이루어짐
• 재가서비스의 경우 대부분 본인부담은 없음. 시설의 경우 자산조사를 거쳐 일정액 이상을 소유한 경우 초과한 금액의 일정비율을 본인부담 징수
• 공급자의 수가는 지방정부의 자유재량에 의해 결정됨

미국

연방행정부, 50개의 주정부 내 노인복지국, 약 3000여개의 카운티 정부 내 노인복지 서비스국, 지역 노인복지기관들(Area Agency on Aging, 약622개(2021년 기준)의 간의 협력방식(거버넌스)을 통해 장기요양서비스가 전달되고 있다. 장기요양서비스는 여러 공적 의료보험 중 주로 메디케이드에 의해 조달된다. 사적보험에 의해서는 7.8%의 재원만이 조달되고 있다.

적용 대상

구분	내용
메디케어	65세 이상 노인과 65세 미만 인구 중 특정 장애를 가진 대상자 또는 신장병을 가진 대상자에게 연방정부의 예산으로 운영됨 병원치료비용과 일부 호스피스 서비스를 지원 장기요양서비스는 매우 제한적으로 보장
메디케이드	50개의 주정부 마다 각자 다르게 운영되며 저소득계층이나 장애인, 노인, 임산부 등을 대상으로 함 시설 및 재가 장기요양서비스를 포함한 의료보건 서비스를 보장함 한국과는 다르게 젊은 장애인들도 보장하고 있음

※ 메디케어와 메디케이드의 가입요건이 다르므로 두 제도에 모두 가입이 가능한 인구가 존재하며,두 제도의 연계방식의 일반원칙은 메디케어가 우선 적용됨

대상선정체계

• 메디케어: 65세 이상 대상자는 자동적으로 메디케어에 가입됨
• 메디케이트
  1. 대상자 본인이 메디케이드 신청서(온라인, 우편, 현장)를 작성하고 자격을 입증하는 데 필요한 서류(소득, 자산, 시민권여부, 의료욕구상태 정보)를 제출해야 함
  2. 해당 주의 메디케이드 담당기관이 신청자의 장기요양서비스 욕구 평가. 주에 따라서 전문가가 일상생활수행능력이나 다른 기능평가도구를 이용하여 평가할 수 있음. 자격을 확인하기 위해 재정능력 평가를 하는 주 존재
  3. 메디케이드 수급자격이 확인된 수급자는 메디케이드 공급자격을 지닌 장기요양서비스 공급자를 선택할 수 있음
  4. 메디케이드 수급자격자로써 자격요건을 계속 충족하는 지 확인, 케이플랜 조정을 위한 정기적인 재평가

급여체계

구분	내용
메디케어	장기요양병원 전문의료돌봄 서비스를 제공하고 전문요양시설 입소를 보장함 홈헬스(재가), 재활 서비스, 호스피스, 임시위탁간호 및 단기간호를 제공함 4가지 급여파트 파트A(입원 보험): 전문요양시설에서의 최대 100일까지 입소 요양서비스, 호스피스 서비스 보장. 의료적으로 돌봄이 필요한 경우를 재가건강관리 서비스 보장 파트B(의사서비스보험): 의료적으로 돌봄이 필요한 경우를 재가건강관리 서비스 보장 파트C(메디케어 어드밴티지 플랜): 파트A와 B를 통합하여 제공. 파트 A와 B에서 보장하는 혜택 외 개별 플랜에 따라 추가적인 서비스를 보장받을 수 있음 파트D: 처방의약품에 대한 보장 제공
메디케이드	각 주마다 다양한 메디케이드 프로그램을 만들어서 연방 기준 서비스 유형, 양, 기간, 범위를 정함 메디케이드 지출을 조절하기 위해 필수 서비스의 제공 총량 및 기간, 메디케이드 적용 입원 기간 등을 규제할 수 있음 (급여유형) 시설 서비스와 가정 및 지역기반 서비스로 나누어짐

재정체계

구분	내용
메디케어	파트A: 최소 10년 이상 연방세를 납부한 65세 이상이 자격을 얻으며, 가입자의 임금세 기반으로 운영됨 파트B: 가입자의 보험료 25%, 연방정부 재원 75%로 운영됨. 파트A 대상자의 대부분이 가입되어있음 파트C: 파트A와 B를 합친 성격으로 보험 운영이 승인된 민간보험회사에 위탁하여 관리하며 현재 메디케어 대상자의 약 48%가 가입하였으며 보험료와 연방정부의 재원으로 구성됨 파트D: 가입자의 보험료 10~15%, 연방정부 70~75%, 주정부 약 10%,그 외 다른 재원으로 재원으로 구성됨
메디케이드	연방정부와 각 주의 기금을 메칭펀드 식으로 확보함 연방의료보조비율(Federal Medical Assistance Percentage)에 의해 매칭비율이 결정되며, 평균적으로 주가 약 20% 중앙정부가 약 80%를 부담함

관련 법령 및 규정

노인장기요양법

노인 장기요양보험법

관련 시행령 및 규칙

• 노인장기요양보험법 제7조 제3항: ③장기요양보험의 가입자는 「국민건강보험법」 제5조 및 제109조에 따른 가입자로 한다.
• 노인장기요양보험법 제12조(장기요양인정의 신청자격) 장기요양인정을 신청할 수 있는 자는 노인등으로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자격을 갖추어야 한다. 1. 장기요양보험가입자 또는 그 피부양자 2. 「의료급여법」 제3조제1항에 따른 수급권자