선택의료급여기관제도

개요

선택의료급여기관이란의료급여 상한일수를 초과한 수급자는 여러 의료급여기관 이용에 따른 약제 병용 투여 및 중복투약으로 인하여 건강상 위해 발생 가능성이 높으므로, 차기연도 말까지 본인이 선택한 의료급여기관을 우선 이용토록 하는 것을 조건으로 상한일수를 연장하는 제도이다.

연장승인신청자 중 다음 해 복용할 약제를 처방받은 것으로 인해 당해연도 급여일수가 초과된 사람에 대하여 시·군·구청장은 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 당해연도 선택의료급여기관 지정 제외자로 처리할 수 있다.

선택의료급여기관 진료 절차

선택의료급여기관 외에 다른 의료급여기관에서 진료가 필요한 경우에는 선택의료 급여기관에서 의료급여의뢰서를 발급받아 이용하여야 한다.

재의뢰가 불가한 경우

선택의료급여기관으로부터 진료를 의뢰받은 의료급여기관에서 동일 단계의 의료 급여기관으로 재의뢰는 불가능하다.

예시) 의뢰받은 제1차 의료급여기관 → 제1차 의료급여기관으로 재의뢰 불가

     의뢰받은 제2차 의료급여기관 → 제1차 또는 제2차 의료급여기관으로 재의뢰 불가

     의뢰받은 제3차 의료급여기관 → 제1차 ~ 제3차 의료급여기관으로 재의뢰 불가

선택의료급여기관 단계별 진료 예외사항

응급환자 및 장애인 보조기기를 지급받는 경우에는 선택의료급여기관 이외의 의료급여기관에 의료급여 신청이 가능하다

참고)

의료급여제도란 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제(질병, 부상, 출산 등)를 국가가 보장하는 공공부조 제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장 제도이다.

의료급여 수급권자

의료급여의 수급권자는 의료급여법에 의한 의료급여를 받을 수 있는 자격을 가진 사람을 하는데, 수급권자 구분은 아래와 같다.

1종 수급권자

˖국민기초생활보장 수급자

- 근로무능력가구, 시설수급자

˖타법적용자

- 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세미만), 국가유공자,  국가무형문화재보유자, 북한이탈주민, 5·18민주화운동 관련자, 노숙인 ˖등록 결핵질환자, 희귀·중증난치질환자, 중증질환자˖행려환자

2종 수급권자

˖국민기초생활보장 수급자 중 1종 수급권자 기준에 해당되지 않는 자

의료급여기관

의료급여기관은 「의료법」 및 「약사법」 등에서 정하는 의료기관 및 약국 등이다.

의료급여기관 구분은 아래와 같다.

1차 의료급여기관 ˖의원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 보건의료원

2차 의료급여기관 ˖병원, 종합병원

3차 의료급여기관 ˖상급종합병원

외부링크

보건복지부 [1]

건강보험심사평가원 [2]

법적근거

의료급여법

의료급여법 시행령

이료급여법 시행규칙

선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정

연혁

2002 ※ 의료급여법 시행규칙 개정(2001.12.31), 2002. 1.1시행

‑ 급여일수를 365일로 제한, 정신질환 등 11개 질환군에 대해 30일 추가 인정하고, 계속 급여 필요시 연장승인제 도입

2004 급여일수 사후 승인제 실시(1월)

2006 의료급여혁신종합대책 수립(7.28) - 급여일수 연장승인제도를 사전승인제로 변경(8.16)

2007 ※ 의료급여법 시행규칙 개정(3.27) ‑ 선택의료급여기관제 도입(시행 7. 1) ‑ 1종 수급권자 건강생활유지비(1인당 월 6천원) 지원 근거 마련 (시행 7.1)

2013 ※ 의료급여기관 간 동일성분의약품 중복투약 관리에 관한 기준(고시) 개정(8.1) ‑ 중복투약 약제비 전액 본인부담 부과대상에 선택의료급여기관 이용자를 포함하고, 암환자 등 중증질환자는 제외함

2018 ※ 의료급여법 시행령｣(대통령령 제29410호, ’19.1.1일 시행) - 연장승인 미신청자(불승인자)에 대한 제재로서 본인부담수준을 종전 의료급여 제한에서 건강보험 수준으로 변경

2020 ※ 「선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정」(’21.1.1.시행) ‑ 수급권자의 질환 및 의료이용 특성을 고려하여 질환별 급여일수 상한 기준을 재조정하는 ｢ 의료급여법 시행규칙｣개정에 따라 선택의료급여기관 적용대상자 급여일수 기준을 재조정

(출처: 건강보험심사평가원)

연구동향

보건의료체계에서 의료이용은 질병 치료와 건강 향상을 목적으로 이루어지는 활동으로, 의료공급 구조와 의료자원, 지불제도, 의료공급자와 환자의 행태 등 다양한 요소의 영향을 받음(김남순, 박실비아, 2016).

의료이용의 양상과 범주는 의료체계뿐만 아니라 인구구조와 질병구조, 사회경제적 환경, 의료기술의 발전 등에 의해서 영향을 받음. 의료서비스 이용 목적이 질병 예방, 치료 및 관리를 통한 건강수준 개선이라는 점에 비춰 본다면, 합리적 의료이용은 “특정 환자의 건강문제를 개선하는데 효과성(effectiveness)이 있으면서 위해(harm)가 없는 서비스를 이용하는 행위”로 볼수 있음(김남순, 박실비아, 2016).

과다 의료이용은 질환 정도에 비해 불필요하게 의료를 이용하는 행위로, 비합리적 의료이용에 해당하는 개념이라 할 수 있는데, 비합리적 의료행위에는 과다이용(over use)뿐만 아니라, 오용(misuse)과 과소이용(under use) 등도 포함됨(김남순, 박실비아, 2016).

의료서비스를 이용하는 대상자의 의료이용 행태는 단편적으로 설명하기 어려우며, 다차원적인 요인이 복합적으로 서로 상호작용하여 의료이용 행태에 영향을 미치고 있으며, 과다이용과 같은 비합리적 의료이용의 영향요소는 1) 의료 수요자 관련 요인, 2) 의료 공급자 관련 요인, 3) 의료 시스템 및 제도적 요인으로 나눌 수 있음(신현웅 외, 2019).

참고문헌

김남순, 박실비아. (2016). 보건의료정책의 현황과 정책과제: 합리적 의료이용 중심으로. 보건복지포럼 2016년 1월 통권 제231호, pp.7-14.

신현웅, 여나금, 전진아, 최슬기, 김수진, 차미란, 김희년. (2019). 합리적 의료이용 유도방안. 국민건강보험공단·한국보건사회연구원.